??? 為進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，切實(shí)守護(hù)好群眾“救命錢”，凱里市醫(yī)保局積極探索監(jiān)管新路徑，從四個(gè)方向精準(zhǔn)發(fā)力，構(gòu)建起全方位的醫(yī)?；鸢踩雷o(hù)網(wǎng)。
??? 一是強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建綜合執(zhí)法體系。打破部門壁壘，建立由醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等多部門協(xié)同的聯(lián)合聯(lián)查機(jī)制，形成“巡查+智能+懲戒”三位一體監(jiān)管模式。通過(guò)聯(lián)動(dòng)執(zhí)法，2025年上半年開展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)4次，組織723家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂《醫(yī)?；鹗褂贸兄Z書》，約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人41人次，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議27家，解除協(xié)議12家，向司法機(jī)關(guān)/紀(jì)檢監(jiān)察部門移送問(wèn)題線索1條，有效震懾了違法違規(guī)行為。
??? 二是優(yōu)化流程監(jiān)管，推行智能審核機(jī)制。對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金支付、結(jié)算報(bào)銷等全流程實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)嵌入智能監(jiān)控節(jié)點(diǎn)，實(shí)時(shí)攔截異常操作，守住基金支出各道關(guān)口。2025年上半年，通過(guò)全量自動(dòng)化篩查醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，精準(zhǔn)識(shí)別重復(fù)報(bào)銷、超限用藥等異常行為，攔截違規(guī)線索2089條；結(jié)合實(shí)地核查，針對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用50.34萬(wàn)元、違約金10.06萬(wàn)元。
??? 三是深化實(shí)地檢查，實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域覆蓋監(jiān)管。采取“自查自糾+專項(xiàng)檢查”相結(jié)合的方式，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全方位檢查，覆蓋門診、住院、購(gòu)藥等全場(chǎng)景。聚焦高值、高頻、易違規(guī)領(lǐng)域，依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查海量數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)鎖定異常線索。截至目前，檢查覆蓋723家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)自查，機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回違規(guī)費(fèi)用58.54萬(wàn)元；專項(xiàng)檢查查處違規(guī)機(jī)構(gòu)357家，追回違規(guī)基金559.94萬(wàn)元。
??? 四是完善制度建設(shè)，筑牢長(zhǎng)效監(jiān)管根基。強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議全周期管理，細(xì)化違約處理標(biāo)準(zhǔn)，建立“事前培訓(xùn)、事中監(jiān)管、事后評(píng)價(jià)”全流程機(jī)制，有效降低基金風(fēng)險(xiǎn)損失。聯(lián)合紀(jì)委、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等11家部門建立綜合監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制，新增并完善《凱里市醫(yī)保惠民藥店管理制度（試行）》《凱里市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作制度》等5項(xiàng)長(zhǎng)效機(jī)制，以制度建設(shè)鞏固治理成果，持續(xù)保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。