各縣（區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)（新區(qū)）管委會(huì)，市政府各部門：
《南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理辦法》已經(jīng)市政府2020年第1次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2020年2月14日
（此件主動(dòng)公開）
南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理辦法
第一章? 總則
第一條 ?為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，科學(xué)規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付管理，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全，逐步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《江西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（贛府廳發(fā)〔2017〕86號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條? 本辦法遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)行預(yù)算管理，并在總量控制下以病組分值付費(fèi)為主、按床日付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用支付管理辦法。其中，精神病類住院醫(yī)療費(fèi)用主要采用按床日付費(fèi)的支付方式；艾滋病、腫瘤門診放化療的醫(yī)療費(fèi)用主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。
第三條? 本辦法適用于南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（大學(xué)生醫(yī)保除外）于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用。
第四條? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付管理辦法的影響。
第二章? 預(yù)算管理
第五條? 城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別預(yù)算、單獨(dú)核算。
實(shí)行總量控制的統(tǒng)籌基金支出預(yù)算管理。
總量控制：
（一）年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金組成科目為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和統(tǒng)籌基金支出可支付額度。
統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成科目為按病組分值付費(fèi)可支付額度和非病組分值付費(fèi)可支付額度。
非病組分值付費(fèi)組成科目為門診特殊慢性病付費(fèi)、特藥付費(fèi)、門診診查費(fèi)、零星報(bào)銷、異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)付費(fèi)、日間手術(shù)、門診放化療、按床日與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)以及按規(guī)定應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用等科目。
其中，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取率不得低于當(dāng)年度統(tǒng)籌基金的百分之十，實(shí)際統(tǒng)籌基金支出不得超過當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支出可支付額度。
（二）年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)資金及政策規(guī)定由醫(yī)保基金支付的各類民生工程費(fèi)用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金組成科目為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金可支付額度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金可支付額度組成科目為按病組分值付費(fèi)可支付額度和非病組分值付費(fèi)可支付額度。
非病組分值付費(fèi)組成科目為：門診特殊慢性病付費(fèi)、特藥付費(fèi)、門診診查費(fèi)、零星報(bào)銷、異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)付費(fèi)、日間手術(shù)、門診放化療、按床日付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)以及按規(guī)定應(yīng)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用等科目。
其中，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取率不得低于當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金的百分之十，實(shí)際城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支出不得超過當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金可支付額度。
預(yù)算管理：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初根據(jù)前三年醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整、待遇水平變化和醫(yī)療消費(fèi)水平變化等因素，科學(xué)編制城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算方案。
編制城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算方案按照總量控制中的統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成科目分別確定各科目的預(yù)算總額，各科目預(yù)算總額比例關(guān)系根據(jù)前三年實(shí)際發(fā)生的平均比例和政策調(diào)整確定，各科目預(yù)算總額可以進(jìn)一步分解到各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支出預(yù)算方案由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，報(bào)市財(cái)政局、市醫(yī)療保障局批復(fù)后執(zhí)行。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向市財(cái)政局、市醫(yī)療保障局報(bào)告執(zhí)行情況。
第三章 ?支付方式
第六條? 除按床日付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支付方式外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院即時(shí)結(jié)算實(shí)際發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“住院統(tǒng)籌費(fèi)用”），采用按病組分值付費(fèi)的支付方式，遵循“總量控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算”的原則。
第七條? 按病組分值付費(fèi)的支付方式是指建立一套數(shù)學(xué)公式化的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)“量”與“質(zhì)”的評(píng)價(jià)體系，并據(jù)此進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式，即醫(yī)療保障部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)參保人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)、消費(fèi)水平確定年度所需醫(yī)療服務(wù)總量并計(jì)算出支付資金額度，用此額度資金向全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集團(tuán)購(gòu)買所需的醫(yī)療服務(wù)；根據(jù)參保人確認(rèn)的其接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總和確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求設(shè)定評(píng)價(jià)計(jì)算體系，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)有效性的質(zhì)量評(píng)定，通過公式化計(jì)算，將年度資金額度分配給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付。
具體地，可根據(jù)各病組之間所需平均住院總費(fèi)用的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病組分值，再按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需平均住院總費(fèi)用的比例關(guān)系確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各病組費(fèi)用系數(shù)，以及在此基礎(chǔ)上依據(jù)與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)量系數(shù)”），計(jì)算得出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期撥付額，對(duì)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行分配和結(jié)算。
第八條? 病例分組及病組分值的確定
病例分組：基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，考慮病人的主要診斷、主要手術(shù)、合并癥和并發(fā)癥，以及個(gè)體特征等因素，形成適應(yīng)南昌市本地特點(diǎn)的若干病例組合。
基準(zhǔn)病組及分值確定辦法：在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例中選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的相關(guān)診斷為基準(zhǔn)病組，計(jì)算該病組近三年住院病例平均費(fèi)用（如無特指，均為醫(yī)療總費(fèi)用，下同），并確定該病組基準(zhǔn)分值為1000分?；鶞?zhǔn)病組由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年第一季度予以公布。
其它病組分值確定辦法：分別測(cè)算各病組的平均費(fèi)用，與基準(zhǔn)病組平均費(fèi)用求比值乘以1000，作為各病組的病組分值，保留2位小數(shù)。
《病組分值表》經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)科學(xué)測(cè)算后，報(bào)市醫(yī)療保障局同意后公布執(zhí)行。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病組分值實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)論證調(diào)整。
第九條? 住院病例分值的確定
（一）費(fèi)用正常入組病例分值確定辦法
住院過程完整且住院總費(fèi)用與該病組平均費(fèi)用的比值在0.8到1.5之間的病例，病例分值＝其對(duì)應(yīng)病組分值×費(fèi)用系數(shù)。
（二）費(fèi)用異常入組病例分值確定辦法
對(duì)于因病施治但醫(yī)療費(fèi)用明顯高于本組平均費(fèi)用的病例，或未完成完整治療過程或不符合出院指征的病例，測(cè)算其住院總費(fèi)用與病組平均費(fèi)用的比值，比值在1.5以上時(shí)為高費(fèi)用異常，0.8以下時(shí)為低費(fèi)用異常。
高費(fèi)用異常的病例分值＝［對(duì)應(yīng)病組的分值×費(fèi)用系數(shù)＋對(duì)應(yīng)病組的分值×（該病例的住院總費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)病組的平均費(fèi)用－1.5）］。
低費(fèi)用異常的病例分值＝［對(duì)應(yīng)病組的分值×（該病例的住院總費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)病組的平均費(fèi)用）］，最高不超過對(duì)應(yīng)病組的分值×費(fèi)用系數(shù)。
（三）未入組病例分值確定辦法
當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病例未入組時(shí)，未入組的病例分值＝（住院總費(fèi)用÷基準(zhǔn)病組費(fèi)用）×1000分×0.9
第十條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用系數(shù)的確定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病組的費(fèi)用系數(shù)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同組疾病所需平均住院總費(fèi)用的比例關(guān)系。
費(fèi)用系數(shù)由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組近三年平均住院總費(fèi)用與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組近三年平均住院總費(fèi)用的比值確定。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已納入病組分值表且歷史有入組的病組，將對(duì)應(yīng)一個(gè)費(fèi)用系數(shù)；若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)已納入病組分值表，但該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史無入組的病組，其費(fèi)用系數(shù)取同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組費(fèi)用系數(shù)平均值；若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)已納入病組分值表，但該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史無入組的病組，同時(shí)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未出現(xiàn)此病組時(shí)，其費(fèi)用系數(shù)則取該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組費(fèi)用系數(shù)平均值。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病組的費(fèi)用系數(shù)基于歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，并考慮病組CMI、老年人收治比例和扶持重點(diǎn)?？频扔绊懸蛩兀?jīng)科學(xué)測(cè)算后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年第一季度公布。
第十一條?? 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)的確定
質(zhì)量系數(shù)反映各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用的合理使用和質(zhì)量的監(jiān)管、切實(shí)保障參保人員權(quán)益等方面實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)所需醫(yī)療服務(wù)要求的標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系。
質(zhì)量系數(shù)由多個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重系數(shù)按照一定的數(shù)學(xué)計(jì)算公式組成。
質(zhì)量系數(shù)=Σ各質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)×該指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，其中：Σ各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)=1。
全市各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定及其權(quán)重系數(shù)由市醫(yī)療保障局在支付年度的第一季度公布。
第四章 ?月預(yù)結(jié)算
第十二條? 月度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算撥付
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度各月份住院總費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額及上一年度該月統(tǒng)籌基金實(shí)際決算額，分別確定本年度各月預(yù)結(jié)算額度，結(jié)合病組分值與費(fèi)用系數(shù)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月預(yù)結(jié)算。
第十三條? 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算費(fèi)用按以下公式計(jì)算：
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算費(fèi)用＝［該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值×月度每分值費(fèi)用－該月個(gè)人自負(fù)費(fèi)用－除統(tǒng)籌基金支出以外的其他待遇支出（大病支付、專項(xiàng)救助基金支付、抗美援朝及軍轉(zhuǎn)干部補(bǔ)助基金支付、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付等其他待遇支付）］－審核扣款。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值等于其當(dāng)月發(fā)生的各類病例分值總和。
全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值等于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值之和。
月度每分值費(fèi)用＝［（全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用－月度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用）＋上一年度該月統(tǒng)籌基金實(shí)際決算額］÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值。如果月度統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于上一年度該月統(tǒng)籌基金實(shí)際決算額，則將上一年度該月統(tǒng)籌基金實(shí)際決算額替換為月度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。
第十四條? 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月前5個(gè)工作日，將上月出院的參保人結(jié)算資料報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算和撥付，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地原則應(yīng)于每月前5個(gè)工作日?qǐng)?bào)所轄縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算和撥付，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核并支付月預(yù)結(jié)算費(fèi)用。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)指標(biāo)的運(yùn)行情況。
第五章 ?年度決算
第十五條? 年度末，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用進(jìn)行決算。
本年度決算額度=上年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際決算額×（1+住院人數(shù)增長(zhǎng)率）×（1+70%×人均統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率）＋調(diào)整政策待遇水平所需統(tǒng)籌基金支出額。
根據(jù)實(shí)際運(yùn)行的變化情況，可按照住院人數(shù)變化、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化、CPI、基金收入變化、政策標(biāo)準(zhǔn)等因素對(duì)上述公式進(jìn)行調(diào)整，可根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)人群因素進(jìn)行分類計(jì)算，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十六條? 本年度決算應(yīng)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用按以下公式計(jì)算：
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院統(tǒng)籌決算費(fèi)用＝該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總分值×年度決算每分值費(fèi)用－個(gè)人自負(fù)費(fèi)用－除統(tǒng)籌基金支出以外其他待遇支付（大病支付、專項(xiàng)救助基金支付、抗美援朝及軍轉(zhuǎn)干部補(bǔ)助基金支付、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付等其他待遇支付）－審核扣款。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總分值＝該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)。其中該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值＝該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各月度總分值之和－核減分值；核減分值是對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的超政策費(fèi)用以及違規(guī)費(fèi)用之和比照基準(zhǔn)病組費(fèi)用確定的分值進(jìn)行核減。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算總分值等于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算分值之和。
年度決算每分值費(fèi)用＝［全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用－本年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用＋本年度住院統(tǒng)籌基金決算額度］÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算總分值。
當(dāng)本年度住院統(tǒng)籌基金決算額度大于年度統(tǒng)籌基金病組分值實(shí)際可支付額度，則本年度住院統(tǒng)籌基金決算額度取年度統(tǒng)籌基金病組分值實(shí)際可支付額度。
第十七條? 個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)的控制。
個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例反映城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)去除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中無法控制的費(fèi)用后的政策待遇水平。
全市各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例的考核指標(biāo)及計(jì)算公式由市醫(yī)療保障局適時(shí)公布。
第十八條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用系數(shù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整或本辦法在執(zhí)行中偏差過大時(shí)，可根據(jù)當(dāng)年與前兩年運(yùn)行數(shù)據(jù)按照費(fèi)用系數(shù)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)計(jì)算方法對(duì)下年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用系數(shù)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
第六章 ?監(jiān)督與管理
第十九條? 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時(shí)做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接工作，并及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上傳參保人員就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算信息。
第二十條? 建立病組分值信息誠(chéng)信機(jī)制。強(qiáng)化病例審查機(jī)制，監(jiān)督防范和有力處置通過升級(jí)病案診斷進(jìn)行牟利的行為。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“診斷升級(jí)”和“高套病組（分值）”的，在一個(gè)年度內(nèi)，首例不扣分，按實(shí)際核定的病組確定其實(shí)際分值；從第二例開始，按實(shí)際核定的病組確定分值并從中再扣除其“診斷升級(jí)”和“高套分值”高出實(shí)際分值部分的50％。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院診斷符合率須達(dá)80%以上。
第二十一條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得分解、轉(zhuǎn)嫁參?；颊咦≡浩陂g的醫(yī)療費(fèi)用。參?；颊咿k理入院前因該入院診斷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診診療費(fèi)用納入住院費(fèi)用一并計(jì)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將其納入住院費(fèi)用的，參?；颊呖蓱{門診收費(fèi)票據(jù)和相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按住院政策規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷金額在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總額中扣除。
第二十二條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無故推諉參?；颊呋蚓芩⒖ㄔ斐闪阈菆?bào)銷的，該參?；颊吡阈菆?bào)銷費(fèi)用在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總額中扣除。參保人員住院，實(shí)際報(bào)銷比例未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度決算總額中扣除。
第二十三條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈骸?
第二十四條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議規(guī)定的，由市或縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理，并于處理結(jié)論下達(dá)3天之內(nèi)報(bào)市醫(yī)療保障局備案。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市或縣（區(qū)）醫(yī)療保障局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的由市或縣（區(qū)）醫(yī)療保障局按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第七章 ?附則
第二十五條? 建立醫(yī)療保險(xiǎn)駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表制度和醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師制度，具體辦法由市醫(yī)療保障局制定。
第二十六條? 按床日付費(fèi)及按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付管理辦法由市財(cái)政局、市醫(yī)療保障局制定。
第二十七條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突發(fā)事件承擔(dān)大批量緊急、危重參?；颊呔戎稳蝿?wù)等特殊情況，醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加時(shí)，由市醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門制定具體補(bǔ)償方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后予以追加年度決算總額。
第二十八條? 病組分值、基準(zhǔn)病組及其年度全市各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用系數(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)等的確定及其調(diào)整，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)科學(xué)測(cè)算后報(bào)市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十九條? 本辦法未予規(guī)定的其他相關(guān)事宜，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》中予以明確。
第三十條? 完善談判機(jī)制。每年第四季度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表（由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同推舉）與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行下年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的談判。當(dāng)年12月1日前須就具體事宜達(dá)成協(xié)議，在未達(dá)成協(xié)議期間，繼續(xù)按上年度協(xié)議執(zhí)行。
第三十一條? 住院統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算時(shí)間計(jì)算，以出院時(shí)間為準(zhǔn)，每年1月1日零時(shí)至當(dāng)年12月31日24時(shí)為一個(gè)年度周期，當(dāng)月1日零時(shí)至當(dāng)月最后一日24時(shí)為一個(gè)月度周期。
第三十二條? 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在全市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用支付辦法實(shí)行一年過渡期，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其近三年住院統(tǒng)籌基金實(shí)際決算額的平均占比編制統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算。其中：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員2020年度在全市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用按《南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理試行辦法》（洪府發(fā)〔2013〕5號(hào)）的規(guī)定結(jié)算；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員2020年度在全市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用按縣區(qū)原結(jié)算辦法結(jié)算。全市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好病案數(shù)據(jù)上傳整改工作，2021年1月起統(tǒng)一按本辦法執(zhí)行。
第三十三條? 本辦法自2020年1月1日起執(zhí)行。