各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局,雄安新區(qū)公共服務(wù)局，局屬各單位：
??? 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，推動(dòng)我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，省醫(yī)療保障局制定了《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局
2025年5月16日
河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法
第一章 總 ?則
??? 第一條 ?為加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
??? 第三條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核遵循公平公正、科學(xué)規(guī)范、正向引導(dǎo)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，不斷提升服務(wù)質(zhì)效。
??? 第四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核按屬地化原則，醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的指導(dǎo)和監(jiān)督，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的組織和實(shí)施。
第二章 考核管理
????第五條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核分為線上考核和線下考核?？己说闹饕獌?nèi)容為執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量等。考核依據(jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。
??? 第六條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核滿分為100分，評(píng)分指標(biāo)設(shè)置扣分項(xiàng)和加分項(xiàng)，未按規(guī)定完成的項(xiàng)目扣除一定分值，完成加分項(xiàng)規(guī)定的項(xiàng)目加上一定分值，考核分?jǐn)?shù)為各項(xiàng)得分合計(jì)，總得分不超過(guò)100分。
??? 第七條??加分項(xiàng)側(cè)重深度參與醫(yī)保改革、階段性重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)、政策宣傳培訓(xùn)等工作的配合及完成情況。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將醫(yī)保部門考核項(xiàng)目列入內(nèi)部績(jī)效管理及評(píng)優(yōu)評(píng)先內(nèi)容。
??? 第八條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核按自然年度進(jìn)行，采取日?？己伺c年終考核相結(jié)合，原則上每年3月底前完成上年度考核。
??? 第九條??考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終清算、質(zhì)量保證金扣除、監(jiān)管等級(jí)分類、協(xié)議續(xù)簽、定點(diǎn)退出等掛鉤。
??? （一）與年終清算掛鉤
??? 考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終清算掛鉤，具體結(jié)算方式按相關(guān)政策執(zhí)行。
??? （二）與質(zhì)量保證金扣除掛鉤
??? 年度考核得分≥90分的，不扣除質(zhì)量保證金；60分≤年度考核得分＜90分的，較90分每低1分扣除質(zhì)量保證金1%；考核得分＜60分的，扣除全部質(zhì)量保證金。
??? （三）與監(jiān)管等級(jí)分類、協(xié)議續(xù)簽、定點(diǎn)退出掛鉤
??? 監(jiān)管等級(jí)分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
??? 1.考核得分≥90分的為A級(jí)，按照0.5倍日常監(jiān)管頻次進(jìn)行稽核；
??? 2.70分≤考核得分＜90分的為B級(jí)，按照日常監(jiān)管頻次進(jìn)行稽核；
??? 3.60分≤考核得分＜70分的為C級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，按照 1.5 倍日常監(jiān)管頻次進(jìn)行稽核，限期整改，整改到位后續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，整改不到位的，不再續(xù)簽協(xié)議；
??? 4.考核得分＜60分的為D級(jí)，在1.5倍日常監(jiān)管頻次基礎(chǔ)上，列為專項(xiàng)稽核對(duì)象，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，并限期整改，整改到位后續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，整改不到位的，不再續(xù)簽協(xié)議。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連續(xù)兩年考核為C級(jí)的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月；連續(xù)兩年考核為D級(jí)的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
??? 年度內(nèi)出現(xiàn)重大負(fù)面輿情，造成重大后果并被國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)批評(píng)的，考核等級(jí)降兩檔；出現(xiàn)負(fù)面輿情，造成嚴(yán)重后果并被省醫(yī)保局通報(bào)批評(píng)的，考核等級(jí)降一檔。
??? 檢查中發(fā)現(xiàn)存在協(xié)議規(guī)定的需解除服務(wù)協(xié)議情形的，考核一票否決。
??? 第十條??考核年度內(nèi)因新增納入等原因履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議不滿6個(gè)月的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，納入下一年度考核。已滿6個(gè)月未滿1年的，參加當(dāng)年度考核。
??? 第十一條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)問(wèn)題被醫(yī)療保障部門解除服務(wù)協(xié)議的，扣除全部質(zhì)量保證金，不再納入當(dāng)年度考核。如涉及其他違規(guī)違約費(fèi)用，不予撥付或予以追回。
??? 第十二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因停業(yè)或歇業(yè)等自身原因申請(qǐng)終止服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在終止協(xié)議前組織考核，核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行期間有無(wú)違規(guī)違約問(wèn)題。有違規(guī)違約問(wèn)題的，追回全部違規(guī)違約費(fèi)用，并扣除相應(yīng)質(zhì)量保證金，無(wú)違規(guī)違約問(wèn)題的，不扣除質(zhì)量保證金。
??? 第十三條??考核結(jié)果納入醫(yī)療保障信用體系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將年度考核結(jié)果報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。
??? 第十四條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在考核中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的違法違規(guī)線索時(shí)，要及時(shí)將有關(guān)線索移送醫(yī)療保障行政部門。
??? 第十五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在考核結(jié)束后向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)考核結(jié)果，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)考核結(jié)果有異議的，在接到考核結(jié)果通報(bào)5個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面提出復(fù)核申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)核，并作出復(fù)核意見(jiàn)。逾期未提出申請(qǐng)的，視為認(rèn)同。
第三章 附 ??則
??? 第十六條??各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合工作實(shí)際，可對(duì)考核內(nèi)容及評(píng)分作出調(diào)整。
??? 第十七條??本辦法由河北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第十八條??本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。