各市（州）衛(wèi)生局、各省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省新農(nóng)合管理中心、各有關(guān)單位:
??為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步鞏固擴(kuò)大醫(yī)改成果，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）從廣覆蓋向提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變，不斷完善新農(nóng)合支付制度，依據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號(hào)）精神，結(jié)合全省衛(wèi)生工作實(shí)際，特制定本《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生廳
2012年12月27日
甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案（試行）
??為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步鞏固擴(kuò)大醫(yī)改成果，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）從廣覆蓋向提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變，不斷完善新農(nóng)合支付制度，依據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號(hào)）精神，結(jié)合全省衛(wèi)生工作實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
??一、改革目標(biāo)
??通過(guò)推行支付方式改革，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)鞏固完善新農(nóng)合制度，提高新農(nóng)合基金使用效益，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，促進(jìn)病人合理分流的目標(biāo)。
??各地要認(rèn)真做好組織實(shí)施工作，2015年要在全省實(shí)現(xiàn)支付方式改革全面覆蓋、病人合理分流的目標(biāo)。使門(mén)診病人在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)比例控制在10%左右，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%左右，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%左右；住院病人縣外就醫(yī)比例控制在10%左右，縣內(nèi)就醫(yī)比例90%左右（縣級(jí)50%左右，鄉(xiāng)級(jí)40%左右）。
??二、改革內(nèi)容
??（一）門(mén)診統(tǒng)籌支付方式改革
??1.門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。門(mén)診總額預(yù)付是指將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金一定比例（原則上要達(dá)到基金總額30%）用于購(gòu)買(mǎi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門(mén)診服務(wù)的一種付費(fèi)方式。各新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，協(xié)商確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門(mén)診費(fèi)用預(yù)算總額。總額預(yù)付實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的原則。各新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥門(mén)診統(tǒng)籌資金，預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的50%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。
??2.按人頭付費(fèi)制度。按人頭付費(fèi)是在“總額預(yù)付”的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)合理測(cè)算，確定人均定額標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行“按人頭付費(fèi)”結(jié)算的管理辦法。
??3.門(mén)診特殊病補(bǔ)償制度。門(mén)診特殊病補(bǔ)償制度是對(duì)門(mén)診特殊病實(shí)行按比例補(bǔ)償、年度累計(jì)封頂?shù)闹Ц斗绞健?
??①納入新農(nóng)合門(mén)診特殊病補(bǔ)償范圍的疾?。ü菜念?lèi)32種）
??Ⅰ類(lèi)（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害；
??Ⅱ類(lèi)（8種）：惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力；
??Ⅲ類(lèi)（11種）：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無(wú)效糖尿病，椎間盤(pán)突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢；
??Ⅳ類(lèi)（9種）：克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，黑熱病，克汀病，包蟲(chóng)病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。
??②確診
??門(mén)診特殊病由二級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
??③補(bǔ)償比例與額度
??門(mén)診特殊病補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，可補(bǔ)償費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例為70%，Ⅰ類(lèi)尿毒癥透析治療患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為20000元；Ⅱ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為10000元；Ⅲ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為3000元；Ⅳ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為1000元。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定具體的實(shí)施辦法，規(guī)范開(kāi)展門(mén)診特殊病統(tǒng)籌補(bǔ)償，并隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的逐年提高，不斷增加門(mén)診特殊病種補(bǔ)償范圍，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面。
??（二）住院費(fèi)用支付方式改革
??1.住院費(fèi)用總額預(yù)付制度。住院費(fèi)用總額預(yù)付是指根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)歷年基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平，醫(yī)療費(fèi)用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)幅度，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、歷年新農(nóng)合基金使用情況等指標(biāo)綜合考慮，合理確定當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的一種費(fèi)用支付方式。預(yù)付總額應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支限補(bǔ)”的原則。各新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)預(yù)留住院統(tǒng)籌基金總額10-20%后，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥住院統(tǒng)籌資金，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。
??2.按病種付費(fèi)制度
??（1）單病種定額付費(fèi)制度。單病種定額付費(fèi)是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照合理規(guī)范的臨床路徑（參照衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編），對(duì)參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。按病種收付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分留作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為單病種定額付費(fèi)平衡備用金（中西醫(yī)治療費(fèi)用同標(biāo)準(zhǔn)）。具體實(shí)施方案見(jiàn)附件1。
??（2）重大疾病限額付費(fèi)制度。重大疾病限額付費(fèi)制度是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對(duì)患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行最高費(fèi)用限制，超出限額的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的一種付費(fèi)方式。各地要按照省衛(wèi)生廳、省民政廳聯(lián)合下發(fā)的甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕365號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《365號(hào)文件》）要求，做好重大疾病保障工作。
??3.按床日付費(fèi)制度。按床日付費(fèi)是指對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)和分段，并在嚴(yán)格測(cè)算基礎(chǔ)上，制定各級(jí)（類(lèi)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類(lèi)疾病和各時(shí)間段的每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；病人出院時(shí)按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各類(lèi)疾病各時(shí)間段的支付標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際住院天數(shù)和規(guī)定補(bǔ)償比例與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的一種付費(fèi)制度。具體實(shí)施方案見(jiàn)附件2。
??4.探索疾病診斷相關(guān)組等付費(fèi)方式改革。鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嘗試開(kāi)展參照疾病診斷相關(guān)組、按績(jī)效付費(fèi)等付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，積極探索完善現(xiàn)行按病種付費(fèi)模式，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中規(guī)避按病種付費(fèi)的行為。
??5. 積極推行“先治病、后付費(fèi)”的支付管理模式。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改革住院押金制度，積極推行“先治病、后付費(fèi)”模式。參合患者入院時(shí)，只需將新農(nóng)合醫(yī)療證（一卡通）原件以及本人身份證（戶(hù)口簿）復(fù)印件交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查驗(yàn)患者身份信息正確無(wú)誤后，即可與患者簽署住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議?；颊呷朐簳r(shí)免交押金，出院時(shí)只支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用“一日清單”制度。
??三、做好2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償工作
??（一）規(guī)范統(tǒng)籌補(bǔ)償模式
??繼續(xù)堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主的原則，除風(fēng)險(xiǎn)基金外，按適當(dāng)?shù)谋壤謩e設(shè)門(mén)診統(tǒng)籌基金（含普通門(mén)診和特殊病種門(mén)診補(bǔ)償基金）和住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費(fèi)、重特大疾病補(bǔ)償基金），分別對(duì)門(mén)診和住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，采取住院統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式。全面終止家庭賬戶(hù)和各種變相的家庭賬戶(hù)形式的補(bǔ)償模式，規(guī)范開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。
??（二）嚴(yán)格基金補(bǔ)償范圍
??新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。對(duì)于國(guó)家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定給予補(bǔ)償, 但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)住院封頂線(xiàn)和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。各地必須嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省《新農(nóng)合基本用藥目錄》及《新農(nóng)合診療項(xiàng)目》，嚴(yán)格報(bào)銷(xiāo)審核。對(duì)使用目錄外藥品的費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。
??（三）規(guī)范基金補(bǔ)償管理
??1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于340元，其中中央、省、市、縣財(cái)政承擔(dān)額度不低于280元，個(gè)人承擔(dān)60元。
??2.籌資方式。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，以農(nóng)村戶(hù)籍為依據(jù)，以戶(hù)為單位繳納參合資金，參合人數(shù)應(yīng)不少于農(nóng)村戶(hù)籍人數(shù)。五保戶(hù)、一二類(lèi)低保戶(hù)等群體的個(gè)人參合資金，經(jīng)核實(shí)后由民政部門(mén)代繳。
??3.基金分配。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。風(fēng)險(xiǎn)基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余總額已達(dá)到當(dāng)年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后，門(mén)診統(tǒng)籌基金的劃分原則上應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門(mén)診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。
??（四）調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
??1.住院補(bǔ)償政策
??（1）住院起付線(xiàn)。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線(xiàn)分別為3000元、1000元、500元和150元。
??（2）住院實(shí)際補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為55%、60%、70%和80%。
??（3）住院封頂線(xiàn)。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院封頂線(xiàn)分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償金額統(tǒng)一提高到80000元。
??（4）住院大病保底補(bǔ)償政策。參合農(nóng)民按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在市級(jí)（含市級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比低于50%時(shí)，按照住院總費(fèi)用50%的比例補(bǔ)償，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的按40%的比例補(bǔ)償?！?65號(hào)文件》規(guī)定的23種大病范圍以外的農(nóng)村重大疾病患者，年累計(jì)門(mén)診、住院費(fèi)用如超過(guò)15萬(wàn)元，各地可根據(jù)新農(nóng)合資金結(jié)余情況，在現(xiàn)行新農(nóng)合補(bǔ)償政策基礎(chǔ)上對(duì)超出部分再給予20-40%的二次補(bǔ)償。
??（5）二次住院起付線(xiàn)降低政策。參合人員年底內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次住院的，第二次住院的起付線(xiàn)降為該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)的50%。
??（6）新生兒參合補(bǔ)償政策。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費(fèi)。鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
??（7）住院正常分娩補(bǔ)償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用縣級(jí)及縣以上定額補(bǔ)助650元，鄉(xiāng)級(jí)定額補(bǔ)助300元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用執(zhí)行新農(nóng)合住院補(bǔ)償規(guī)定。
??（8）規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。
??2.規(guī)范開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償。普通門(mén)診統(tǒng)籌堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度的原則。普通門(mén)診統(tǒng)籌就診范圍主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生所，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門(mén)診統(tǒng)籌應(yīng)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償，按比例直補(bǔ)，定期核算，取消家庭賬戶(hù)補(bǔ)償模式?，F(xiàn)存家庭賬戶(hù)中還留有余額的，門(mén)診補(bǔ)償資金應(yīng)先從余額中扣減，家庭賬戶(hù)清零后再?gòu)拈T(mén)診統(tǒng)籌資金中補(bǔ)償。鄉(xiāng)、村級(jí)單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例統(tǒng)一確定為90%，每人每日累計(jì)門(mén)診處方費(fèi)用分別控制在50元、30元以?xún)?nèi)，當(dāng)日門(mén)診補(bǔ)償封頂額分別為45元、27元，參合農(nóng)民每人每年度普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線(xiàn)為100元，以戶(hù)封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。
??3.中醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、一般診療費(fèi)、農(nóng)村特殊人群（五保戶(hù)，一、二類(lèi)低保戶(hù)，殘疾人，獨(dú)生子女戶(hù)，二女戶(hù)，少數(shù)民族三女戶(hù)）的補(bǔ)償政策繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行相關(guān)文件規(guī)定。
??四、強(qiáng)化監(jiān)管
??（一）強(qiáng)化監(jiān)督管理措施，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。全省各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)不同的支付方式特點(diǎn)，選拔相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)生及醫(yī)院管理人員組成評(píng)價(jià)、監(jiān)督專(zhuān)家組，針對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)、用藥目錄、診療目錄等重點(diǎn)環(huán)節(jié)完善評(píng)價(jià)指標(biāo)、考核辦法及監(jiān)管措施。
??對(duì)門(mén)診總額預(yù)付，主要考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿(mǎn)意度，進(jìn)一步完善公示制度，注意防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。
??對(duì)住院費(fèi)用的支付，各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要成立稽查科，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)程的監(jiān)管，促進(jìn)合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)、單病種臨床路徑和診療規(guī)范，并對(duì)患者出院狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和抽查回訪，避免發(fā)生向門(mén)診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、診斷升級(jí)、分解住院、無(wú)故縮短患者住院時(shí)間、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象。要實(shí)行分級(jí)醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，完善逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者。
??（二）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，提高信息化管理水平。各地衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照相關(guān)政策積極向同級(jí)政府爭(zhēng)取，將新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)按參合人數(shù)每人不少于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算（參合人數(shù)少于5萬(wàn)人的地區(qū)工作經(jīng)費(fèi)應(yīng)在此標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)提高，具體由各地政府與衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)商確定），確保新農(nóng)合日常管理工作的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。要加大信息化建設(shè)投入力度，加快推進(jìn)“一卡通”工作，對(duì)農(nóng)村重特大疾病實(shí)行省內(nèi)異地結(jié)報(bào)。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要與省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)的互聯(lián)互通，建成以省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)為依托，覆蓋全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸、轉(zhuǎn)診審核和監(jiān)管、即時(shí)結(jié)報(bào)等目標(biāo)。
??（三）加強(qiáng)基金監(jiān)管，促進(jìn)基金合理使用。基金結(jié)余率過(guò)高的縣（市、區(qū)）要認(rèn)真分析原因，有針對(duì)性地調(diào)整補(bǔ)償方案。不應(yīng)將二次補(bǔ)償和體檢作為常規(guī)性補(bǔ)償模式。如確需進(jìn)行二次補(bǔ)償和體檢等非正常醫(yī)療補(bǔ)償工作，需報(bào)市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批后方可執(zhí)行。存在基金超支風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)要認(rèn)真分析原因，加強(qiáng)住院率的控制和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，必要時(shí)要調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，保障基金安全。
??（四）完善考核機(jī)制，確保支付方式改革順利推進(jìn)。各地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將支付方式改革實(shí)施情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，可結(jié)合實(shí)際配套制定相應(yīng)的約束和激勵(lì)措施，落實(shí)績(jī)效考核辦法，并與基金撥付掛鉤。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、診療規(guī)范、相關(guān)管理規(guī)定及變異率超標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取不予撥付補(bǔ)償資金，降低預(yù)付比例10-20%，或責(zé)成限期整改，暫停乃至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理辦法；對(duì)違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)輕重給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰，確保支付方式改革順利推進(jìn)。
??本實(shí)施方案自發(fā)文之日起執(zhí)行。