各市（州）衛(wèi)生局、各省級新農合定點醫(yī)療機構、省新農合管理中心、各有關單位:
??為認真貫徹落實國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步鞏固擴大醫(yī)改成果，促進新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）從廣覆蓋向提高服務質量轉變，不斷完善新農合支付制度，依據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部《關于推進新型農村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號）精神，結合全省衛(wèi)生工作實際，特制定本《甘肅省新型農村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生廳
2012年12月27日
甘肅省新型農村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案（試行）
??為認真貫徹落實國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步鞏固擴大醫(yī)改成果，促進新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）從廣覆蓋向提高服務質量轉變，不斷完善新農合支付制度，依據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部《關于推進新型農村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號）精神，結合全省衛(wèi)生工作實際，特制定本實施方案。
??一、改革目標
??通過推行支付方式改革，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，最終實現(xiàn)鞏固完善新農合制度，提高新農合基金使用效益，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，促進病人合理分流的目標。
??各地要認真做好組織實施工作，2015年要在全省實現(xiàn)支付方式改革全面覆蓋、病人合理分流的目標。使門診病人在縣級醫(yī)療機構就醫(yī)比例控制在10%左右，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構40%左右，村級醫(yī)療機構50%左右；住院病人縣外就醫(yī)比例控制在10%左右，縣內就醫(yī)比例90%左右（縣級50%左右，鄉(xiāng)級40%左右）。
??二、改革內容
??（一）門診統(tǒng)籌支付方式改革
??1.門診統(tǒng)籌總額預付制度。門診總額預付是指將新農合統(tǒng)籌基金一定比例（原則上要達到基金總額30%）用于購買定點醫(yī)療機構提供的一般性疾病門診服務的一種付費方式。各新農合經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構在科學測算的基礎上，協(xié)商確定各定點醫(yī)療機構年度門診費用預算總額?？傤~預付實行“總額包干、限額預付、超支不補”的原則。各新農合經(jīng)辦機構應向定點醫(yī)療機構預撥門診統(tǒng)籌資金，預付比例應控制在預算總額的50%，按月預付，次月結算，年底決算。
??2.按人頭付費制度。按人頭付費是在“總額預付”的基礎上，經(jīng)過合理測算，確定人均定額標準，由新農合經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，實行“按人頭付費”結算的管理辦法。
??3.門診特殊病補償制度。門診特殊病補償制度是對門診特殊病實行按比例補償、年度累計封頂?shù)闹Ц斗绞健?
??①納入新農合門診特殊病補償范圍的疾病（共四類32種）
??Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害；
??Ⅱ類（8種）：惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，強直性脊柱炎，重癥肌無力；
??Ⅲ類（11種）：高血壓?。á蚣壖耙陨希X出血及腦梗塞恢復期，風濕（類風濕）性關節(jié)炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結核病，癲癇，甲亢；
??Ⅳ類（9種）：克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。
??②確診
??門診特殊病由二級及以上新農合定點醫(yī)療機構確診。
??③補償比例與額度
??門診特殊病補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定具體的實施辦法，規(guī)范開展門診特殊病統(tǒng)籌補償，并隨著新農合籌資標準的逐年提高，不斷增加門診特殊病種補償范圍，擴大參合農民受益面。
??（二）住院費用支付方式改革
??1.住院費用總額預付制度。住院費用總額預付是指根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內歷年基金結余和當年籌資情況，各定點醫(yī)療機構近3年住院醫(yī)療費用平均水平，醫(yī)療費用和當年統(tǒng)籌基金增長幅度，結合各定點醫(yī)療機構服務能力、歷年新農合基金使用情況等指標綜合考慮，合理確定當年各定點醫(yī)療機構住院費用總額的一種費用支付方式。預付總額應根據(jù)實際情況適時調整，實行“總額包干、限額預付、超支限補”的原則。各新農合經(jīng)辦機構應預留住院統(tǒng)籌基金總額10-20%后，向定點醫(yī)療機構預撥住院統(tǒng)籌資金，按月預付，次月結算，年底決算。
??2.按病種付費制度
??（1）單病種定額付費制度。單病種定額付費是指在確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的前提下，按照合理規(guī)范的臨床路徑（參照衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編），對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫(yī)療機構承擔，結余部分留作定點醫(yī)療機構作為單病種定額付費平衡備用金（中西醫(yī)治療費用同標準）。具體實施方案見附件1。
??（2）重大疾病限額付費制度。重大疾病限額付費制度是指在確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的前提下，對患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實行最高費用限制，超出限額的費用由定點醫(yī)療機構承擔的一種付費方式。各地要按照省衛(wèi)生廳、省民政廳聯(lián)合下發(fā)的甘肅省農村重特大疾病新型農村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》（甘衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕365號，以下簡稱《365號文件》）要求，做好重大疾病保障工作。
??3.按床日付費制度。按床日付費是指對疾病進行分類和分段，并在嚴格測算基礎上，制定各級（類）定點醫(yī)療機構、各類疾病和各時間段的每床日費用標準；病人出院時按照實際發(fā)生費用和規(guī)定補償標準與定點醫(yī)療機構結算，新農合經(jīng)辦機構根據(jù)各類疾病各時間段的支付標準、實際住院天數(shù)和規(guī)定補償比例與各級定點醫(yī)療機構進行結算的一種付費制度。具體實施方案見附件2。
??4.探索疾病診斷相關組等付費方式改革。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）和定點醫(yī)療機構，嘗試開展參照疾病診斷相關組、按績效付費等付費方式改革試點，積極探索完善現(xiàn)行按病種付費模式，控制醫(yī)療機構在診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。
??5. 積極推行“先治病、后付費”的支付管理模式。各級定點醫(yī)療機構要逐步改革住院押金制度，積極推行“先治病、后付費”模式。參合患者入院時，只需將新農合醫(yī)療證（一卡通）原件以及本人身份證（戶口簿）復印件交由定點醫(yī)療機構保管，定點醫(yī)療機構查驗患者身份信息正確無誤后，即可與患者簽署住院費用結算協(xié)議?；颊呷朐簳r免交押金，出院時只支付個人應承擔的費用。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行住院費用“一日清單”制度。
??三、做好2013年新農合統(tǒng)籌補償工作
??（一）規(guī)范統(tǒng)籌補償模式
??繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主的原則，除風險基金外，按適當?shù)谋壤謩e設門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診補償基金）和住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費、重特大疾病補償基金），分別對門診和住院費用進行補償，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結合的補償模式。全面終止家庭賬戶和各種變相的家庭賬戶形式的補償模式，規(guī)范開展門診統(tǒng)籌。
??（二）嚴格基金補償范圍
??新農合基金只能用于參合農民醫(yī)療費用的補償。對于國家和省上有關政策規(guī)定的專項補償項目，應先執(zhí)行專項補償，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農合報銷比例規(guī)定給予補償, 但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。納入免費治療的項目，不納入新農合基金補償范圍。各地必須嚴格執(zhí)行甘肅省《新農合基本用藥目錄》及《新農合診療項目》，嚴格報銷審核。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。
??（三）規(guī)范基金補償管理
??1.籌資標準。2013年新型農村合作醫(yī)療基金籌資標準原則上不低于340元，其中中央、省、市、縣財政承擔額度不低于280元，個人承擔60元。
??2.籌資方式。堅持政府主導、農民自愿參合的原則，以農村戶籍為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金，參合人數(shù)應不少于農村戶籍人數(shù)。五保戶、一二類低保戶等群體的個人參合資金，經(jīng)核實后由民政部門代繳。
??3.基金分配。新農合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風險基金三部分。風險基金應依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，風險基金結余總額已達到當年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取。新農合籌資總額扣除風險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分原則上應不低于30％。新農合統(tǒng)籌基金當年結余控制在15%以內，累計結余應不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。
??（四）調整統(tǒng)籌補償方案
??1.住院補償政策
??（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償起付線分別為3000元、1000元、500元和150元。
??（2）住院實際補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償比例分別為55%、60%、70%和80%。
??（3）住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內多次住院的參合農民年度內累計補償金額統(tǒng)一提高到80000元。
??（4）住院大病保底補償政策。參合農民按規(guī)定辦理轉院手續(xù)，在市級（含市級）以上定點醫(yī)療機構住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償，未按規(guī)定辦理轉院手續(xù)的按40%的比例補償?！?65號文件》規(guī)定的23種大病范圍以外的農村重大疾病患者，年累計門診、住院費用如超過15萬元，各地可根據(jù)新農合資金結余情況，在現(xiàn)行新農合補償政策基礎上對超出部分再給予20-40%的二次補償。
??（5）二次住院起付線降低政策。參合人員年底內在同級別醫(yī)療機構二次住院的，第二次住院的起付線降為該級別醫(yī)療機構起付線的50%。
??（6）新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
??（7）住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，應先行享受“農村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元，鄉(xiāng)級定額補助300元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”的基礎上，剩余費用執(zhí)行新農合住院補償規(guī)定。
??（8）規(guī)范跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。
??2.規(guī)范開展普通門診統(tǒng)籌補償。普通門診統(tǒng)籌堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則。普通門診統(tǒng)籌就診范圍主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生所，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務中心為普通門診定點醫(yī)療機構，引導病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌應實行現(xiàn)場補償，按比例直補，定期核算，取消家庭賬戶補償模式?，F(xiàn)存家庭賬戶中還留有余額的，門診補償資金應先從余額中扣減，家庭賬戶清零后再從門診統(tǒng)籌資金中補償。鄉(xiāng)、村級單次門診費用補償比例統(tǒng)一確定為90%，每人每日累計門診處方費用分別控制在50元、30元以內，當日門診補償封頂額分別為45元、27元，參合農民每人每年度普通門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元，以戶封頂，年度不結轉。
??3.中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復項目、一般診療費、農村特殊人群（五保戶，一、二類低保戶，殘疾人，獨生子女戶，二女戶，少數(shù)民族三女戶）的補償政策繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行相關文件規(guī)定。
??四、強化監(jiān)管
??（一）強化監(jiān)督管理措施，確保醫(yī)療安全和質量。全省各級衛(wèi)生行政部門、新農合管理經(jīng)辦機構要根據(jù)不同的支付方式特點，選拔相應專業(yè)的臨床醫(yī)生及醫(yī)院管理人員組成評價、監(jiān)督專家組，針對即時結報、用藥目錄、診療目錄等重點環(huán)節(jié)完善評價指標、考核辦法及監(jiān)管措施。
??對門診總額預付，主要考核定點醫(yī)療機構門診服務數(shù)量、質量、轉診率以及患者滿意度，進一步完善公示制度，注意防范醫(yī)療機構分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務、降低服務質量的行為。
??對住院費用的支付，各級新農合經(jīng)辦機構要成立稽查科，加強對定點醫(yī)療機構診療過程的監(jiān)管，促進合理診療，提高服務質量和效率。定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行入出院標準、單病種臨床路徑和診療規(guī)范，并對患者出院狀態(tài)進行監(jiān)測和抽查回訪，避免發(fā)生向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務質量等現(xiàn)象。要實行分級醫(yī)療，嚴格執(zhí)行首診負責制，完善逐級轉診制度，避免醫(yī)療機構推諉重癥患者。
??（二）加強經(jīng)辦機構能力建設，提高信息化管理水平。各地衛(wèi)生行政部門、新農合管理經(jīng)辦機構要按照相關政策積極向同級政府爭取，將新農合管理經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費按參合人數(shù)每人不少于1元的標準納入財政預算（參合人數(shù)少于5萬人的地區(qū)工作經(jīng)費應在此標準上適當提高，具體由各地政府與衛(wèi)生行政部門協(xié)商確定），確保新農合日常管理工作的順利運轉。要加大信息化建設投入力度，加快推進“一卡通”工作，對農村重特大疾病實行省內異地結報。省、市、縣、鄉(xiāng)四級公立醫(yī)療機構信息系統(tǒng)要與省級新農合信息平臺的互聯(lián)互通，建成以省級新農合信息平臺為依托，覆蓋全省各級定點醫(yī)療機構的新農合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實時傳輸、轉診審核和監(jiān)管、即時結報等目標。
??（三）加強基金監(jiān)管，促進基金合理使用?；鸾Y余率過高的縣（市、區(qū)）要認真分析原因，有針對性地調整補償方案。不應將二次補償和體檢作為常規(guī)性補償模式。如確需進行二次補償和體檢等非正常醫(yī)療補償工作，需報市新農合管理機構審批后方可執(zhí)行。存在基金超支風險的地區(qū)要認真分析原因，加強住院率的控制和醫(yī)療費用的監(jiān)管，必要時要調整統(tǒng)籌補償方案，保障基金安全。
??（四）完善考核機制，確保支付方式改革順利推進。各地新農合管理經(jīng)辦機構要將支付方式改革實施情況納入定點醫(yī)療機構目標責任制考核，可結合實際配套制定相應的約束和激勵措施，落實績效考核辦法，并與基金撥付掛鉤。對不嚴格執(zhí)行臨床路徑、診療規(guī)范、相關管理規(guī)定及變異率超標的定點醫(yī)療機構，采取不予撥付補償資金，降低預付比例10-20%，或責成限期整改，暫停乃至取消定點醫(yī)療機構資格等處理辦法；對違反規(guī)定的當事人可視情節(jié)輕重給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰，確保支付方式改革順利推進。
??本實施方案自發(fā)文之日起執(zhí)行。