??? 為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管”的決策部署，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用管理，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權(quán)益，結(jié)合我區(qū)工作實(shí)際，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)衛(wèi)生健康委、自治區(qū)藥監(jiān)局制定了《西藏自治區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：
??? 一、制定背景
??? （一）國(guó)家部署情況。2020年4月，中央深改委會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，提出“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項(xiàng)深化改革任務(wù)；2023年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）明確：“強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”內(nèi)容，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求；2024年8月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，要求各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管范圍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
??? （二）實(shí)際工作需求。一是建立醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)實(shí)難題的迫切需要。近年來(lái)，在各級(jí)醫(yī)保部門(mén)持續(xù)高壓打擊之下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，少部分違法違規(guī)人員覺(jué)得無(wú)關(guān)痛癢，便有恃無(wú)恐、變本加厲。一方面，對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保部門(mén)在處罰時(shí)難免投鼠忌器。即便下決心對(duì)嚴(yán)重欺詐騙保的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，也容易對(duì)未參與騙保的醫(yī)務(wù)人員造成誤傷。另一方面，對(duì)欺詐騙保的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議雖然對(duì)群眾看病就醫(yī)影響較小，具有可操作性，但一些小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)改頭換面成本低，加之人員流動(dòng)性大，很容易變換執(zhí)業(yè)或就業(yè)單位。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，精準(zhǔn)監(jiān)管到人，堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力，將醫(yī)保支付資格管理制度作為應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻復(fù)雜基金監(jiān)管形勢(shì)、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹伪局?。二是建立醫(yī)保支付資格管理制度是最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、“治未病”的溯源治理之策。醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，能有效防止相當(dāng)一部分違法違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。建立醫(yī)保支付資格管理制度，通過(guò)“駕照式記分”對(duì)相關(guān)責(zé)任人員記分，既通過(guò)梯度記分達(dá)到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫停或終止醫(yī)保支付資格僅針對(duì)部分存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員，有效發(fā)揮震懾作用，主動(dòng)約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照《刑法》第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。因此，建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)自律管理，是“治已病”“除未病”的治本之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施細(xì)則》共十一章四十八條。
??? 第一章總則，主要規(guī)定了《實(shí)施細(xì)則》的法律依據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的適用范圍、適用原則等總體要求。同時(shí)，補(bǔ)充細(xì)化定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員范圍，增加了藥學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（含執(zhí)業(yè)藥師）。
??? 第二章責(zé)任分工，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門(mén)，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。
??? 第三章協(xié)議管理與服務(wù)承諾，包括完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑、作出服務(wù)承諾的內(nèi)容等。
??? 第四章登記備案，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止）。登記備案狀態(tài)為暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
??? 第五章記分規(guī)則，明確記分情形、責(zé)任認(rèn)定等。相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門(mén)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(gè)檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進(jìn)行記分，其中欺詐騙取醫(yī)?；?，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條等法律法規(guī)條款進(jìn)行處理，并對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次分別記10-12分。
??? 第六章記分管理，明確了對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的處理措施，其中記分1-8分的，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、提醒處理；記分累計(jì)達(dá)到9-11分的，分別暫停2、4、6個(gè)月支付資格；記分累計(jì)達(dá)到12分的，終止1年支付資格；單次記分12分的，終止3年支付資格；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供查詢(xún)服務(wù)，包括登記備案和記分情況。同時(shí)，通過(guò)掛號(hào)平臺(tái)等實(shí)時(shí)公布相關(guān)人員支付資格的暫?；蚪K止信息，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)了解相關(guān)情況。
??? 第七章異議申訴，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的解決途徑。
??? 第八章修復(fù)恢復(fù)，細(xì)化新增了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等活動(dòng)等進(jìn)行修復(fù)，符合規(guī)定的可以減免記分或縮減暫停結(jié)算期限。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限。
??? 第九章結(jié)算清算，明確了登記備案狀態(tài)為正常的醫(yī)?；鹩枰越Y(jié)算，暫?；蚪K止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第十章監(jiān)督管理，明確了相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督責(zé)任。
??? 第十一章附則，明確了執(zhí)行日期及解釋權(quán)。