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各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的實(shí)施意見（試行）》（吉人社辦字〔2015〕106號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程>的通知》(吉人社辦字〔2016〕89號(hào))、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<吉林省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》(吉醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號(hào)）等文件規(guī)定，為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)），充分發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)效能，決定在我市開展城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約能力評(píng)估工作，特制定本方案。

一、申請(qǐng)范圍

依法經(jīng)主管部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)營資格的零售藥店，可按規(guī)定申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。

二、申請(qǐng)條件

符合以下申請(qǐng)條件的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)自身的服務(wù)能力，可自愿向市、縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）提出履約能力評(píng)估申請(qǐng)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本條件

1.?遵守國家和省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及價(jià)格管理等各項(xiàng)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

2.?符合區(qū)域行業(yè)主管部門設(shè)置規(guī)劃，方便參保人員就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；

3.?符合衛(wèi)生健康行政管理等部門規(guī)定的診療科目、科室設(shè)置、人員配置、設(shè)備配備、技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、備藥數(shù)量及質(zhì)量和管理水平等設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；

4.?經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

5.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品和已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的品種或項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)達(dá)到60%以上；

6.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策與經(jīng)辦管理規(guī)定，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)；

7.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場地使用面積、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同的有效期限應(yīng)當(dāng)滿足提供穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)的需要，達(dá)到衛(wèi)生健康部門所規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)；

8.?建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理和運(yùn)營制度，配備了必要的管理人員；

9.?信息系統(tǒng)能滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算需求；

10.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同并參加社會(huì)保險(xiǎn)。

（二）零售藥店申請(qǐng)基本條件

1.?遵守國家和省有關(guān)藥品管理及價(jià)格管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道，對(duì)藥品購進(jìn)、銷售、庫存實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。有健全和完善的藥品質(zhì)量內(nèi)部管理制度和設(shè)施；

2.?符合區(qū)域行業(yè)主管部門設(shè)置規(guī)劃，方便參保人員就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；

3.?取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（GSP）和《營業(yè)執(zhí)照》；

4.?具有與藥品經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的穩(wěn)定的營業(yè)場所，營業(yè)場所面積達(dá)到《吉林省開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》的最低標(biāo)準(zhǔn)，營業(yè)場所使用權(quán)或租賃合同的有效期限應(yīng)當(dāng)滿足提供穩(wěn)定的藥品服務(wù)的需要；

5.?零售藥店經(jīng)營的藥品種類（國藥準(zhǔn)字號(hào)）應(yīng)達(dá)到1500種以上，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品應(yīng)達(dá)到60%以上；

6.?零售藥店具備及時(shí)供藥的能力，能及時(shí)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供購藥服務(wù)；

7.?建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理和運(yùn)營制度，配備了必要的管理人員；

8.?零售藥店負(fù)責(zé)人應(yīng)具備執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師）資格，營業(yè)時(shí)間內(nèi)須有執(zhí)業(yè)藥師在崗提供配藥服務(wù)。零售藥店負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策與經(jīng)辦管理規(guī)定，熟悉醫(yī)藥、衛(wèi)生的政策、法規(guī)；

9.?銷售藥品服務(wù)設(shè)施及信息管理系統(tǒng)等能滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員對(duì)銷售藥品服務(wù)、藥品費(fèi)用結(jié)算及監(jiān)督管理要求；

10．零售藥店依法與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同并參加社會(huì)保險(xiǎn)。

三、評(píng)估程序及時(shí)間安排

（一）申請(qǐng)受理

全年按季度受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約能力評(píng)估申請(qǐng)。申請(qǐng)簽約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向市或縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)表》（見附件 1、2）。市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)申請(qǐng)單位申報(bào)的材料進(jìn)行登記。對(duì)材料齊全的，應(yīng)在收到材料之日回復(fù)《吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)回復(fù)單》（見附件3）；材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的材料。

攜帶資料（請(qǐng)按下列順序排列，所有材料除原件外其余用A4紙打印或復(fù)印，每一頁都需加蓋單位公章）包括：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（1）《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)表》

（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》（《事業(yè)單位法人登記證書》、《非營利性組織證書》），法定代表人或負(fù)責(zé)人的身份證，證照無法體現(xiàn)法定代表人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)營時(shí)間的應(yīng)由衛(wèi)生部門出具法定代表人（負(fù)責(zé)人）在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營時(shí)間證明及單位銀行開戶許可證；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址、科室設(shè)置及醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、職級(jí)等詳實(shí)文字材料；

（4）上年度業(yè)務(wù)收支情況和診療服務(wù)量，以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的有關(guān)材料；

（5）從業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和其他人員名冊(cè)，從業(yè)人員勞動(dòng)合同及社保、醫(yī)保參保情況；

（6）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書、注冊(cè)證書、中級(jí)以上職稱證書；

（7）營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明材料。

2.零售藥店

（1） 《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店簽約申請(qǐng)表》；

（2）《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》，企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人的身份證，單位銀行開戶許可證；

（3）藥店從業(yè)人員名冊(cè)、勞動(dòng)合同及社保、醫(yī)保參保情況；

（4）藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書；

（5）上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

（6）營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明材料；

（7）藥品經(jīng)營品種清單（國藥準(zhǔn)字號(hào)、標(biāo)明序號(hào)）。

（二）內(nèi)部聯(lián)查

市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與相關(guān)部門溝通，對(duì)申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)情況進(jìn)行核查。同時(shí)按照規(guī)定的申請(qǐng)條件進(jìn)行簽約申請(qǐng)材料的初審，并填寫《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料初審單》（見附件4）、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店材料初審單》（見附件5）。初審?fù)ㄟ^的由市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面委托第三方（遼源市醫(yī)療保障專家咨詢委員會(huì)）進(jìn)行評(píng)估；初審未通過的應(yīng)在15日內(nèi)書面通知申請(qǐng)單位并說明原因。

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未提供參加社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)證明的，初審不予通過。

（三）實(shí)地評(píng)估

每季度末組織開展一次醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約能力評(píng)估（雙休日除外）。遼源市醫(yī)療保障專家咨詢委員會(huì)辦公室在接到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托書后，在專家?guī)熘?，采取公開、分類、隨機(jī)抽取方式，產(chǎn)生單數(shù)的咨詢?cè)u(píng)估專家，作為本次專家咨詢委員會(huì)的評(píng)估小組組成人員。專家評(píng)估小組按照《實(shí)地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（具體標(biāo)準(zhǔn)由專家咨詢委員會(huì)制定，另行公布），對(duì)通過初審的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地評(píng)估打分，逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估并填寫實(shí)地評(píng)估表，詳細(xì)記錄實(shí)地評(píng)估情況，現(xiàn)場進(jìn)行量化賦分，由評(píng)估小組及申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人雙方簽字確認(rèn)。實(shí)地評(píng)估結(jié)束后，由專家咨詢委員會(huì)辦公室匯總評(píng)估結(jié)果，形成書面評(píng)估報(bào)告，并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋，供經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)批次簽訂協(xié)議時(shí)參考使用。

（四）結(jié)果公示

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到專家咨詢委員會(huì)辦公室書面反饋報(bào)告后，應(yīng)將評(píng)估報(bào)告在市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)站或報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等其他媒體公示7天。對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的申請(qǐng)單位，可以申請(qǐng)對(duì)評(píng)估過程的原始資料進(jìn)行查詢。除有證據(jù)證明評(píng)估專家違反廉潔評(píng)估或保密承諾、超出賦分范圍賦分、賦分結(jié)果或排序計(jì)算錯(cuò)誤等因素外，評(píng)估結(jié)果原則上不予更改。

（五）評(píng)估結(jié)果應(yīng)用

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將評(píng)估結(jié)果作為選擇簽約對(duì)象的重要參考依據(jù)，不得在評(píng)估后增加或減少標(biāo)準(zhǔn)條件，不得隨意對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行更改。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將評(píng)估后擬進(jìn)行協(xié)商談判的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在醫(yī)療保障部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門戶網(wǎng)站上向社會(huì)公示7天。公示期間接到舉報(bào)投訴的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，情況屬實(shí)的，取消申請(qǐng)單位定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約資格，公示期滿后申請(qǐng)單位領(lǐng)取并填寫《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記手冊(cè)》（見附件6）或《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店登記手冊(cè)》（見附件7） .

（六）簽訂協(xié)議

經(jīng)公示無異議的，市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，并于協(xié)議簽訂后30日個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障局備案。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因，60個(gè)工作日內(nèi)未能簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的視作自動(dòng)放棄。

（七）結(jié)果發(fā)布

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將新簽協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在門戶網(wǎng)站上向社會(huì)公示。

四、工作要求

一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。市醫(yī)療保障專家咨詢委員會(huì)要高度重視評(píng)估工作的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 落實(shí)好責(zé)任，確保實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的公平、公正、公開。

二是規(guī)范操作，嚴(yán)肅紀(jì)律。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要確保申報(bào)資料的準(zhǔn)確性，在實(shí)地評(píng)估過程中如發(fā)現(xiàn)違規(guī)及虛假材料，兩年內(nèi)取消其申請(qǐng)資格。評(píng)估小組專家在實(shí)地評(píng)估和評(píng)分過程中應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)真進(jìn)行量化打分。

三是精心組織，遵守時(shí)間。各有關(guān)部門及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視，嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間及申報(bào)程序開展評(píng)估工作，逾期申報(bào)或逾期評(píng)估均不予受理。

附件：

1、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)表》

2、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店簽約申請(qǐng)表》

3、《吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)回復(fù)單》

4、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料初審單》

5、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店材料初審單》

6、《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記手冊(cè)》

7、《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店登記手冊(cè)》

2020年4月3日

遼源市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局綜合辦公室??

2020年4月3日印發(fā)

附件1：

吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)表

附件2：

吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店簽約申請(qǐng)表

附件3：

吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)回復(fù)單

附件4：

吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料初審單

附件5：

吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店材料初審單

附件6：

吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記手冊(cè)

單位名稱：

登記日期：????????????年??? 月??? 日

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。

三、“申請(qǐng)開通醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容”一欄填寫“申請(qǐng)開通門診服務(wù)”、“申請(qǐng)開通住院服務(wù)”、“申請(qǐng)同時(shí)開通門診和住院服務(wù)”。

四、最后一頁由省醫(yī)保局填寫。

五、填表時(shí)，請(qǐng)一并提供以下材料：

1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證及復(fù)印件；

2.機(jī)構(gòu)代碼證副本及復(fù)印件；

3.執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

4.大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

5.上一年業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次、住院人數(shù)、出院患者平均住院日、平均每一出院患者的住院醫(yī)療費(fèi)、出院患者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)用等；

6.法人代表身份證復(fù)印件。

審 核 情 況

審 核 情 況

附件7：

吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店登記手冊(cè)

單位名稱：

登記日期：????????????年??? 月??? 日

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆或中性筆（黑色、藍(lán)黑色）填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、所有制形式填寫股份制、個(gè)體（個(gè)人獨(dú)資）、其他。

三、經(jīng)營方式填寫批發(fā)、零售、批發(fā)零售兼營。

四、經(jīng)營模式填寫單一獨(dú)體店，連鎖店。

五、與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)聯(lián)單位，指同一出資人出資或控股的，屬于同一公司連鎖或加盟的，同一集團(tuán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店名稱。

六、最后一頁由省醫(yī)保局填寫。

七、填表時(shí)，請(qǐng)一并提供以下材料：

1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證及復(fù)印件；

2.機(jī)構(gòu)代碼證副本及復(fù)印件；

3.藥品經(jīng)營企業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

4.藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

5.藥品經(jīng)營品種清單；

6.上一年藥品收入情況和購藥人次；日均營業(yè)額，有無夜售，柜組數(shù)量及名稱等；

7.法人代表身份證復(fù)印件。

審 核 情 況

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