??? 為深入開(kāi)展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，現(xiàn)向社會(huì)各界和廣大群眾征集醫(yī)?；鸸芾硎褂猛怀鰡?wèn)題線索。?
??? 一、舉報(bào)內(nèi)容?
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
??? 一是通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的參保人虛假住院騙保。?
??? 二是通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。?
??? 三是與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。?
??? 四是聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。?
??? 五是雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保。?
??? 六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。?
??? 七是通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。?
??? 八是通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷(xiāo)存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保。?
??? 九是將自費(fèi)整形美容類(lèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。?
??? 十是重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。?
??? 十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。?
??? 十二是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。?
??? （二）定點(diǎn)零售藥店?
??? 一是通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? 二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
??? 三是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
??? 四是聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
??? 五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? 六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。?
??? 七是組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。
??? 八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣(mài)“回流藥”騙保。
??? 九是通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷(xiāo)售。?
??? 十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。
??? 十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。
??? 十二是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。?
??? （三）承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)公司?
??? 一是醫(yī)保目錄審核錯(cuò)誤，業(yè)務(wù)審核流程執(zhí)行不到位，造成醫(yī)?；饟p失。
??? 二是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，造成醫(yī)保基金損失。?
??? 三是內(nèi)外勾結(jié)、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、虛假結(jié)算騙取醫(yī)?；?。
??? 四是通過(guò)偽造虛假住院病歷、冒用參保人身份等方式，騙取醫(yī)保基金。 五是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。?
??? （四）職業(yè)騙保人?
??? 一是“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保。
??? 二是藥販子、卡販子、職業(yè)開(kāi)藥人倒賣(mài)“回流藥”騙保。?
??? 三是組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。?
??? 四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。?
??? 五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? 六是其他欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。?
??? （五）其他參保人員?
??? 一是明確有第三方責(zé)任人，仍通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。?
??? 二是通過(guò)偽造票據(jù)等材料，重復(fù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。?
??? 三是冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥或?qū)⒈救酸t(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用。?
??? （六）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?
??? 一是在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇造成醫(yī)?；饟p失。?
??? 二是在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時(shí)限辦理，造成醫(yī)?；饟p失。?
??? 三是在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍，造成醫(yī)保基金損失。?
??? 四是履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查檢查責(zé)任不到位，對(duì)智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點(diǎn)問(wèn)題審核核查不嚴(yán)，對(duì)參保人員手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用審核不嚴(yán)，對(duì)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門(mén)處理的問(wèn)題線索未及時(shí)移交等問(wèn)題，造成醫(yī)保基金損失。?
??? 五是在醫(yī)保資金結(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)，造成醫(yī)?；饟p失。?
??? 六是對(duì)協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對(duì)該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不依法依規(guī)處理，造成醫(yī)?；饟p失。?
??? 七是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，造成醫(yī)?；饟p失。?
??? 八是其他欺詐騙保和造成醫(yī)?；饟p失行為。?
??? 二、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)?
??? 根據(jù)《濟(jì)源產(chǎn)城融合示范區(qū)醫(yī)療保障局 濟(jì)源產(chǎn)城融合示范區(qū)財(cái)政金融局關(guān)于印發(fā)〈濟(jì)源產(chǎn)城融合示范區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》（濟(jì)管醫(yī)保〔2023〕1號(hào)）文件規(guī)定，舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，對(duì)舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。?
??? 三、舉報(bào)須知?
??? （一）舉報(bào)投訴內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金管理使用相關(guān)；?
??? （二）舉報(bào)人反應(yīng)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)真實(shí)具體；?
??? （三）舉報(bào)人可以實(shí)名舉報(bào)或者匿名舉報(bào)，實(shí)名舉報(bào)應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的相關(guān)證據(jù)材料，積極配合調(diào)查核實(shí)；?
??? （四）對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任；對(duì)舉報(bào)人實(shí)施打擊報(bào)復(fù)的，將會(huì)同有關(guān)部門(mén)堅(jiān)決依法嚴(yán)懲。?
??? 四、舉報(bào)方式?
??? 接訪地址：第二行政區(qū)6號(hào)樓3樓6312室?
??? 舉報(bào)電話：0391-6639856? 6635656?
??? 舉報(bào)郵箱：jydjqzpb@163.com?
??? 郵寄地址：第二行政區(qū)6號(hào)樓3樓6312室?
??? 歡迎社會(huì)各界和廣大群眾如實(shí)反映問(wèn)題，積極提供線索，我們將對(duì)舉報(bào)人和舉報(bào)內(nèi)容嚴(yán)格保密，依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。?
濟(jì)源示范區(qū)醫(yī)療保障局
2025年4月14日