各縣區(qū)新農(nóng)合局（辦）：
??? 現(xiàn)將《2013年全市新農(nóng)合工作要點》印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作辦公室
2013年1月30日
2013年全市新農(nóng)合工作要點
2013年，全市新農(nóng)合工作以黨的十八大精神為指導(dǎo)，全面貫徹落實省市衛(wèi)生工作會議精神，以鞏固、完善、規(guī)范、發(fā)展為主線，以“衛(wèi)生健民”工程為統(tǒng)攬，以提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平為中心任務(wù)，以繼續(xù)穩(wěn)步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，進一步探索完善新農(nóng)合運行機制，強化管理為重點，扎實做好各項新農(nóng)合工作，推動全市新農(nóng)合工作科學(xué)發(fā)展。
一、明確新農(nóng)合重點目標(biāo)任務(wù)。一要繼續(xù)穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年，全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從人均300元增加到340元，即各級政府補助增加到280元，個人繳費增加到60元。二要穩(wěn)定參合率。積極協(xié)調(diào)，按時完成年度農(nóng)民參合工作，農(nóng)民參合率穩(wěn)定在98%以上；全面落實好農(nóng)村“五保戶”、低保戶、計生“兩戶”等6種特殊人群代繳參合資金工作，確保參合率達到100%。三要提高基金使用率。當(dāng)年統(tǒng)籌基金使用率達到85%以上，歷年累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%，不得出現(xiàn)基金透支現(xiàn)象。四要提高參合農(nóng)民受益水平。政策范圍內(nèi)住院補償比達到75%以上，實際補償比力爭比上年度提高5%，必須達到60%以上。
二、理順全市新農(nóng)合管理體制。根據(jù)全省“十二五”醫(yī)改規(guī)劃及全市醫(yī)改要求，一要理順全市新農(nóng)合管理體制，解決好機構(gòu)、編制、人員、工作經(jīng)費、辦公場所等重點工作。二要完善全市“八統(tǒng)一”管理機制，實行市級統(tǒng)籌。各縣區(qū)要規(guī)范管理，做好相應(yīng)工作。三要建立完善各項組織制度，實行目標(biāo)管理。各縣區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)必須與縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)簽定目標(biāo)責(zé)任書；各組織機構(gòu)至少每半年召開一次合作醫(yī)療專題研究會議，開展一次視察、督導(dǎo)。
三、不斷探索完善新農(nóng)合運行機制。一要加快支付方式改革步伐。全面推行單病種定額付費、總額預(yù)付、按人頭、按床日付費等支付方式改革，進一步提高新農(nóng)合基金使用效益，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，促進病人合理分流，有效引導(dǎo)病人下沉，使縣區(qū)外住院比例控制在10%以內(nèi)，參合農(nóng)民住院率控制在7.5%以內(nèi)。每縣區(qū)至少開展2-3種支付方式，單病種推行縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)必須達到40-50種，市級定點醫(yī)療機構(gòu)必須達到50種以上。二要積極探索開展大病保險工作。在省市醫(yī)改部門統(tǒng)一指導(dǎo)下，全市開展農(nóng)村居民大病保險試點工作，各縣區(qū)要積極配合開展基線調(diào)查、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)測算、方案制定、組織實施等重點工作，并認真總結(jié)，完善運行機制，年內(nèi)形成試點經(jīng)驗。同時，慶城、鎮(zhèn)原、西峰繼續(xù)探索開展新農(nóng)合人身意外傷害醫(yī)療保險試點工作，年內(nèi)要在運行機制、整章建制、優(yōu)化方案、規(guī)范服務(wù)等方面有新的進展和突破，以此不斷拓寬管理服務(wù)渠道。三要落實好農(nóng)村重大疾病保障工作。要結(jié)合開展農(nóng)村大病保險試點工作和大病醫(yī)療救助制度，全面做好農(nóng)村重大疾病保障，切實提高保障水平。2013年，全市農(nóng)村重大疾病包括兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、艾滋病機會性感染、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白內(nèi)障、兒童腦癱等23種，全部實行單病種付費管理，在定額費用內(nèi)，新農(nóng)合補償達到70%，大病醫(yī)療救助按相應(yīng)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)實施救助。并全面實行異地及時結(jié)報。四要進一步探索完善新農(nóng)合報銷與大病醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)機制，實現(xiàn)新農(nóng)合報銷與大病醫(yī)療救助信息互通共享。
四、科學(xué)調(diào)整2013年全市新農(nóng)合補償方案。一要完善新農(nóng)合補償模式。全市在繼續(xù)實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補償模式的基礎(chǔ)上，探索以大病保險為補充的新模式。全面取消家庭賬戶補償模式，規(guī)范開展門診統(tǒng)籌，著力在大額門診慢性病鑒定管理、審核報銷和大病保險方面有新突破。二要合理劃轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。根據(jù)2013年籌資規(guī)模，新農(nóng)合基金分為大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，按7：3進行劃轉(zhuǎn)（大病保險基金原則上從歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)），具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)基金使用情況，大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。三要科學(xué)調(diào)整新農(nóng)合基本補償項目和各種優(yōu)惠補償項目。進一步完善住院大病保底補償和大病保險等政策，繼續(xù)落實好中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復(fù)項目、農(nóng)村特殊人群補償?shù)雀黜梼?yōu)惠政策，切實穩(wěn)步提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平。四要嚴格執(zhí)行全市現(xiàn)行新農(nóng)合管理辦法和有關(guān)規(guī)定，各縣區(qū)不得隨意變動補償項目，切實保障好農(nóng)民群眾健康權(quán)益。
五、加大新農(nóng)合基金監(jiān)管力度。一要嚴格基金補償范圍。必須堅持新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償?shù)幕驹瓌t。對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專項補助項目，應(yīng)先執(zhí)行專項補助，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合政策規(guī)定給予補償,但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。納入免費治療的項目，不得納入新農(nóng)合基金補償范圍。二要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合財務(wù)會計制度。規(guī)范工作程序，嚴禁擠占和挪用基金。三要嚴格落實新農(nóng)合基金籌集、使用年審計制度和補償公示制度，完善群眾咨詢、舉報投訴制度，主動接受社會監(jiān)督，確保新農(nóng)合基金全部用于參合農(nóng)民。四要嚴格落實新農(nóng)合稽查制度，加強審核報銷，開展基金自查互查，嚴肅查處違法違紀(jì)問題。
六、加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理。一要建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管制度，完善考核管理辦法，實行合同管理，縣區(qū)必須與市、縣定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，全面實行即時結(jié)報，服務(wù)協(xié)議簽訂率和即時結(jié)報率必須達到100%。二要嚴格按醫(yī)院級別執(zhí)行新農(nóng)合用藥目錄、診療項目（2011版）、基本藥物制度和現(xiàn)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)村級定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)自費藥品使用比例不得超過5%，市級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。三要嚴格控制醫(yī)療管理關(guān)鍵指標(biāo)。各縣區(qū)要對定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民的平均住院費用、次均門診費用、藥品占業(yè)務(wù)總收入比例、功能檢查陽性率、住院率和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等關(guān)鍵指標(biāo)從嚴控制，并按照“五八排隊”要求，定期公告。農(nóng)村居民平均住院費用市級醫(yī)院控制在6500元以下，縣級綜合醫(yī)院控制在3000元以下，縣級中醫(yī)院控制在2500元以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院控制在1300元以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院控制在1000元以下，次均門診處方費用縣、鄉(xiāng)、村分別控制在70元、50元、30元以下，藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例縣、鄉(xiāng)分別控制在50%、60%以內(nèi),功能檢查陽性率在70%以上，年內(nèi)參合農(nóng)民住院率控制在7.5%以內(nèi)，縣區(qū)外住院比例控制在10%以內(nèi)。同時要落實好醫(yī)療機構(gòu)分級分工診療制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度和同級醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認制度，減輕農(nóng)民群眾醫(yī)療負擔(dān)。四要全面推行支付方式改革和按臨床路徑規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，注重治理過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療，切實降低醫(yī)療費用。五要加強定點醫(yī)療機構(gòu)審核報銷管理工作。各定點醫(yī)療機構(gòu)要健全組織、配齊設(shè)備，嚴格按照程序和規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，認真開展現(xiàn)場審核報銷工作，確保落實好新農(nóng)合政策。
七、加強新農(nóng)合管理能力建設(shè)。一要進一步加強新農(nóng)合“一卡通”管理工作。各縣區(qū)要在完成新農(nóng)合“一卡通”以鄉(xiāng)為單位全覆蓋目標(biāo)任務(wù)的基礎(chǔ)上，著力建設(shè)用卡環(huán)境，進一步加強新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與應(yīng)用，年內(nèi)市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達到100%，村級達到85%以上；“一卡通”使用率市、縣、鄉(xiāng)、村達到90%以上，慶城縣率先達到100%，并實現(xiàn)縣域內(nèi)無現(xiàn)金即時結(jié)報;年內(nèi)全部實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)要與省級新農(nóng)合信息平臺互聯(lián)互通，實現(xiàn)就診信息實時傳輸、審核、結(jié)報目標(biāo)。二要依托新農(nóng)合管理能力建設(shè)項目，周密組織，分層分類對市、縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)人員進行新農(nóng)合政策和相關(guān)業(yè)務(wù)技能強化培訓(xùn)，不斷提高管理能力和服務(wù)水平。三要開展新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦科室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，保證機構(gòu)、人員、設(shè)施、用房、制度配套落實。
八、加強新農(nóng)合政策宣傳和信息報送工作。一要加大宣傳力度。各縣區(qū)要充分利用我市新農(nóng)合制度實施十周年的契機，全面總結(jié)取得的成效，組織實施好“五個一”。即：召開一次總結(jié)（慶典）大會，表彰一批先進集體和個人，舉辦一期學(xué)術(shù)交流與講座，宣傳報道一批受益農(nóng)戶（農(nóng)民）典型事例，開展一次成果展覽和政策宣傳咨詢活動，以此擴大新農(nóng)合社會影響力，提高全社會的認知水平，提高農(nóng)民政策知曉率。二要加強新農(nóng)合信息報送工作。各縣區(qū)要建立新農(nóng)合信息報送、登記、評比制度，提高信息質(zhì)量和報送時效。要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合信息報送制度及要求，必須做到“五嚴格”（嚴格報送時限，嚴格報送責(zé)任，嚴格報表內(nèi)容，嚴格報送程序及方式，嚴格督導(dǎo)考核），對信息報送經(jīng)常失誤和重大失誤的單位及個人進行責(zé)任追究。三要認真開展調(diào)查研究。各縣區(qū)要大興調(diào)查研究之風(fēng)，結(jié)合實踐，注重研究新情況，解決新問題，不斷完善新農(nóng)合制度，全面推進新農(nóng)合工作健康持續(xù)發(fā)展。