2024年10月，市醫(yī)保局印發(fā)《自貢市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下DRG點數(shù)付費績效評價辦法（試行）》（自醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號），以下簡稱《評價辦法》，從2025年1月1日起施行，試行期一年。現(xiàn)將有關政策解讀如下：
? ? ? ? 一、起草背景
? ? ? ? 為貫徹落實國家、省醫(yī)保局關于按疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革三年行動計劃要求，深入推進DRG支付方式改革，建立健全DRG點數(shù)付費績效評價體系，完成重點工作任務，結(jié)合實際，我局制定了《評價辦法》。
? ? ? ? 二、實施范圍
? ? ? ? 全市納入DRG付費的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
? ? ? ? 三、主要內(nèi)容
? ? ? ? （一）《辦法》包括五章十七條。
? ? ? ? 第一章總則，明確了制定《辦法》的依據(jù)、原則，確定了評價對象是納入DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)，評價主體是各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
? ? ? ? 第二章評價指標，明確了績效評價指標分為評價指標和監(jiān)測指標，主要從組織管理、制度建設、數(shù)據(jù)質(zhì)控、目錄與收費管理、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務行為、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療效率、費用結(jié)構(gòu)、費用控制、參?；颊邼M意度、醫(yī)保基金使用信用管理和醫(yī)保信息化支撐能力等13個方面47項具體指標予以評價監(jiān)測。明確“結(jié)合專科醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)實際，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其績效評價指標可適度調(diào)整。”
? ? ? ? 第三章評價辦法，明確將績效評價分為日常評價和年度專項評價，重點是明確了年度專項評價的時限范圍、定性定量指標的評分等。明確了評價結(jié)果以評價組評分為主要依據(jù)，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評價后確定三個評價等次：評價分85分（含）及以上的為優(yōu)秀，60（含）—85分為合格，60分以下為不合格。
? ? ? ? 第四章結(jié)果應用，明確了：第十二條績效評價結(jié)果主要應用于DRG付費運行監(jiān)測管理，并與各定點醫(yī)療機構(gòu)年度服務協(xié)議簽訂、DRG付費年度清算掛鉤。第十三條日常評價結(jié)果應用。對查實存在違法違規(guī)行為的病例，按定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議、相關法律法規(guī)等規(guī)定處理。第十四條年度專項評價結(jié)果應用。（一）優(yōu)秀等次。評價等次為優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)予以點數(shù)獎勵。（二）合格等次。評價等次為合格等次且排名后五位的定點醫(yī)療機構(gòu)予以點數(shù)處罰，得分每低于合格等次平均數(shù)1分，從定點醫(yī)療機構(gòu)年度服務總點數(shù)中扣除 0.2%作為評價罰劣點數(shù)，最多扣除不超過1.8%；其余合格等次按照實際DRG付費點數(shù)進行年度清算，點數(shù)不做獎懲處理。（三）不合格等次。評價等次為不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)予以點數(shù)處罰，從該定點醫(yī)療機構(gòu)年度服務總點數(shù)中扣除2%作為評價罰劣點數(shù)。明確：年度累計評價罰劣點數(shù)作為全市評價獎優(yōu)點數(shù)，用于獎勵評價等級為優(yōu)秀等次的定點醫(yī)療機構(gòu)；如無年度累計評價罰劣點數(shù)，則不予以點數(shù)獎勵。受到獎勵的定點醫(yī)療機構(gòu)按其年度服務總點數(shù)的比例關系分配評價獎優(yōu)點數(shù)，不超過其年度服務總點數(shù)的10%。
? ? ? ? 第五章附則，明確了評價項目內(nèi)容可調(diào)整的情形，以及施行時間。
? ? ? ? （二）《辦法》有兩個附件。
? ? ? ? 附件1《自貢市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG點數(shù)付費績效評價指標體系說明》，一是說明了指標架構(gòu)。自貢市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG點數(shù)付費績效評價指標共47個，包括40個評價指標、7個監(jiān)測指標；按照指標屬性分為24個定量指標、23個定性指標。二是對每個指標進行了說明，每個指標包括指標屬性、意義、評價標準（公式）、指標導向、數(shù)據(jù)來源內(nèi)容，提高可操作性。
? ? ? ? 附件2《自貢市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG點數(shù)付費績效指標評價表》適用于年度評價，逐一對評價項目從評價指標、評價內(nèi)容、分值、評分標準、評價方法等進行了明確。