肇府規(guī)〔2019〕6號(hào)
各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會(huì)，肇慶新區(qū)管委會(huì)，粵桂合作特別試驗(yàn)區(qū)（肇慶）管委會(huì)，市政府各部門、直屬各單位：
《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)十三屆71次市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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肇慶市人民政府
2019年4月11日
肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障均等化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》以及國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，不斷促進(jìn)市民健康水平的提高。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍：
?。ㄒ唬┍臼袘艏俺钟斜臼芯幼∽C的非從業(yè)居民。
（二）本市行政區(qū)域內(nèi)的各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生，以及幼兒園學(xué)生。
以上參保對(duì)象統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民。
第四條 全市各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供經(jīng)費(fèi)保障，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
第五條 醫(yī)療保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門，市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市性政策制定、監(jiān)督指導(dǎo)管理等工作?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的監(jiān)督管理工作。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職能負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保登記、繳費(fèi)核定、就醫(yī)管理、待遇支付、基金財(cái)務(wù)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、咨詢、權(quán)益記錄等各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
財(cái)政部門按職能負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理。市財(cái)政部門會(huì)同市醫(yī)療保障部門共同監(jiān)督各地財(cái)政補(bǔ)助資金到位，制定相關(guān)的財(cái)務(wù)管理辦法和會(huì)計(jì)核算辦法，落實(shí)經(jīng)費(fèi)，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的開展。
發(fā)改部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。
公安部門負(fù)責(zé)做好居民戶籍信息的管理，及時(shí)向有關(guān)部門提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需相關(guān)信息。
機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)人員編制設(shè)置，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作正常開展。
衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
民政部門負(fù)責(zé)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象和低收入救助對(duì)象名單，協(xié)助做好醫(yī)療救助基金資助參保對(duì)象的參保組織實(shí)施工作。
扶貧部門負(fù)責(zé)提供全市精準(zhǔn)扶貧建檔立卡對(duì)象名單，協(xié)助做好醫(yī)療救助基金資助參保對(duì)象的參保組織實(shí)施工作。
教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動(dòng)工作，積極配合社保部門（居、村委會(huì)）做好學(xué)生參保工作。
殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好殘疾人的認(rèn)定和統(tǒng)計(jì)工作，做好醫(yī)療救助基金資助參保對(duì)象的參保組織實(shí)施工作。
鎮(zhèn)政府、街道辦事處協(xié)助轄區(qū)居民辦理參保登記或者變更手續(xù)、代收代繳個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)等業(yè)務(wù)。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的征收工作。
審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法執(zhí)行情況實(shí)施審計(jì)監(jiān)督。
市場(chǎng)監(jiān)管等部門各司其職，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)行市級(jí)財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不足支付或預(yù)支付能力不足時(shí)，由各級(jí)政府共同負(fù)擔(dān)解決。
第二章 基金籌集
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集來(lái)源如下：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ死U納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
?。ǘ└骷?jí)財(cái)政補(bǔ)助、補(bǔ)貼。
?。ㄈ┏青l(xiāng)居民醫(yī)保基金的利息。
?。ㄋ模┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他收入。
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，建立個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助同步增長(zhǎng)機(jī)制。
?。ㄒ唬﹤€(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上為上一年度全市居民人均可支配收入的1%。如計(jì)算結(jié)果低于國(guó)家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。計(jì)算結(jié)果四舍五入精確到元。
?。ǘ┱a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行，并同步增長(zhǎng)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市統(tǒng)籌基金收支、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、居民人均可支配收入、財(cái)政預(yù)算等情況適時(shí)調(diào)整，具體調(diào)整方案由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門共同制訂，并報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。
第九條 本市特困供養(yǎng)人員（原城市“三無(wú)”、農(nóng)村“五?！?，下同）、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、建檔立卡貧困對(duì)象、殘疾人和優(yōu)撫對(duì)象、低收入救助對(duì)象（包括低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）以及其他符合法律法規(guī)規(guī)定的人員，其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助基金或財(cái)政資金資助。
第十條 政府補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需的資金，由各級(jí)政府共同分擔(dān)，納入每年財(cái)政預(yù)算。
鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村集體經(jīng)濟(jì)組織成員個(gè)人應(yīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以自然年度（即每年1月1日至12月31日）為一個(gè)保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度）。每年的10月1日至12月31日為下一保險(xiǎn)年度的繳費(fèi)期。
第十二條 城鄉(xiāng)居民按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，具體征繳按《廣東省城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收暫行辦法》等規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 全市各級(jí)政府補(bǔ)助和資助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的醫(yī)療救助基金，按規(guī)定及時(shí)足額劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)財(cái)政專戶。
政府補(bǔ)助資金的具體分擔(dān)、劃撥辦法由市財(cái)政部門會(huì)同市醫(yī)療保障部門另行制訂。醫(yī)療救助基金劃轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩僧?dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，提供相關(guān)依據(jù)材料，可在年度中間參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但不得重復(fù)參保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（一）終止或中斷職工醫(yī)保關(guān)系的人員。
?。ǘ┍臼行姓^(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類學(xué)校全日制就讀的學(xué)生。
?。ㄈ┬鲁錾鷭雰骸?/span>
?。ㄋ模┬逻w入戶人員。
?。ㄎ澹┬虧M釋放人員。
?。┩艘凼勘?。
?。ㄆ撸┨乩ЧB(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、建檔立卡貧困對(duì)象，低收入救助對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人。
?。ò耍┢渌煞ㄒ?guī)規(guī)定的人群。
第十五條 參保人在繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)的，次年1月1日至12月31日期間享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次年停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。中途參保繳費(fèi)人員自繳費(fèi)的次月1日開始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
新出生嬰兒在出生后3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定繳納當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生之日起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，但普通門診待遇除外。出生后超過(guò)3個(gè)月參保的，自繳費(fèi)次月1日開始享受。如新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨兩個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，可選擇繳納兩個(gè)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。尚未入戶新出生嬰兒可憑出生證明先行辦理參保手續(xù)，在參保繳費(fèi)地入戶手續(xù)完備后再予報(bào)銷。
第十六條 已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)同時(shí)參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費(fèi)的次月1日開始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇期間不再重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
參保人在城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的，按以下規(guī)定執(zhí)行：
?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)參職工醫(yī)保且職工醫(yī)保處于繳費(fèi)到賬狀態(tài)的，就醫(yī)時(shí)按職工醫(yī)保待遇核報(bào)。但入院時(shí)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，住院期間轉(zhuǎn)入?yún)⒓勇毠めt(yī)保的，出院時(shí)按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定享受待遇，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承擔(dān)。
?。ǘ┰褏⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，職工醫(yī)保停保后恢復(fù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。入院時(shí)為職工醫(yī)保參保人，住院期間停止繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，出院時(shí)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保狀態(tài)的，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受時(shí)間分別結(jié)算、分別收取，由職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分別承擔(dān)，或全部由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?dān)。
按治療期結(jié)算的特定病種門診參照上述的住院規(guī)定執(zhí)行。
第三章 醫(yī)療待遇
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可按規(guī)定享受住院、特定病種門診、普通門診以及符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。
第十八條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元/次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次。
市外醫(yī)院就醫(yī)起付線為市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院起付線的120%。
第十九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用20%以上（含20%），以及治療惡性腫瘤、重型地中海貧血、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的，支付比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)，但同時(shí)符合以上2種（含2種）情形以上的支付比例不累計(jì)提高。
參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，分別按以下比例支付：
?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診到本市指定轉(zhuǎn)診市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例比市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到本市指定轉(zhuǎn)診市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及到非指定轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例比市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低30個(gè)百分點(diǎn)。
（三）異地居住人員需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例核報(bào)；參保人轉(zhuǎn)診到備案以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照市外轉(zhuǎn)診規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ说椒嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（急診搶救除外），不予報(bào)銷。
第二十條 在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人發(fā)生符合政策范圍內(nèi)住院、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)支付的最高限額為本市上年度居民人均可支配收入的8倍左右。
第二十一條 根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩А⒕用袷杖胨阶兓?，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出調(diào)整方案，報(bào)市政府審定。
第二十二條 特定病種門診和普通門診制度由市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院前門急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ艘虿∏樾枰诩痹\、門診后直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前24小時(shí)內(nèi)的當(dāng)次急診、門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（以發(fā)票日期為準(zhǔn)），可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診、搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，本次搶救所發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
?。ㄈ╅T診留觀的參保人直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前72小時(shí)發(fā)生的門診留觀醫(yī)療費(fèi)用（以發(fā)票日期為準(zhǔn)）可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
第二十四條 符合以下條件的院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)所產(chǎn)生的費(fèi)用，可以納入當(dāng)次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，與當(dāng)次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以即時(shí)結(jié)算：
?。ㄒ唬┯兄鞴茚t(yī)生醫(yī)囑和病歷記錄，確因病情需要到院外做的檢查、檢驗(yàn)。
（二）本院無(wú)該檢測(cè)設(shè)備。
?。ㄈ┯邪粗鞴茚t(yī)生醫(yī)囑到院外檢查及檢驗(yàn)的相關(guān)結(jié)果。
第二十五條 參保人發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的女性參保人發(fā)生符合政策的妊娠分娩醫(yī)療費(fèi)用，陰式分娩限額支付1000元，剖宮產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)及分娩期間合并治療妊娠并發(fā)癥或自身疾病，按住院待遇有關(guān)規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?。
第二十六條 通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集一定比例資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，發(fā)揮托底保障功能，緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧，因病返貧，具體辦法另行制定。
第四章 待遇管理
第二十七條 納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷藞?bào)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，需符合國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用材料的范圍，以及定價(jià)、收費(fèi)等規(guī)定。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。具體藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)定由市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十八條 參保人有以下情況的，可依照有關(guān)規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇：
?。ㄒ唬┙?jīng)備案在異地就醫(yī)的參保人，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或回到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（二）參保人因急、危、重癥疾病須就近在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，可委托他人在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保核報(bào)范圍的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ思仍诒臼杏衷诋惖赝瑫r(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（指職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），在異地已辦理過(guò)報(bào)銷手續(xù)又向本市申報(bào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，只能選擇一個(gè)參保地報(bào)銷待遇，不重復(fù)享受。
第二十九條 參加商業(yè)保險(xiǎn)的，商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后，再到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷的，重新按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇核報(bào)，兩者報(bào)銷總額之和不能超過(guò)發(fā)票金額。
第三十條 參保人因意外等原因就醫(yī)，其部分或全部醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，分兩種情況處理：
?。ㄒ唬┮衙鞔_第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例，且無(wú)證明資料表明第三人不履行的，核報(bào)待遇時(shí)確定參保人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例，其對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用按本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
?。ǘ┑谌藷o(wú)力承擔(dān)或者第三人逃逸的，以及第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例無(wú)法確定的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付，具體先行支付經(jīng)辦規(guī)程另行制定。
第三十一條 特定病種門診是指治療和治愈周期漫長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高，經(jīng)市醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的一類特定疾病，具體按照市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門確定的目錄執(zhí)行。
特定病種門診目錄根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
第三十二條 普通疾病出院帶藥一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于需長(zhǎng)期治療的慢性病、老年病，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由，原則上不能超過(guò)3周。出院超量帶藥或帶靜脈注射藥品、出院時(shí)或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁挥柚Ц?。
第三十三條 參保人住院治療已符合出院標(biāo)準(zhǔn)，因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)遞交參保人病情記錄和符合出院標(biāo)準(zhǔn)的書面報(bào)告（需由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)及主管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)簽名）。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)確定符合出院條件的，自通知其出院之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁挥柚Ц丁?/span>
第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?/span>
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
?。ㄋ模┰诰惩猓ê?、澳、臺(tái)）就醫(yī)的。
?。ㄎ澹┢渌煞ㄒ?guī)規(guī)定的醫(yī)保基金不予支付的情形。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度累計(jì)最高支付限額是指參保人一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，一次或多次住院、特定病種門診就醫(yī)等待遇項(xiàng)目由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分的年度累計(jì)支付總額。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額按出院、門診日期所屬的年度核定。
第三十六條 長(zhǎng)期住院超過(guò)90天（含90天）的參保人，每90天與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十七條 參保人醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算：
（一）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的：起付標(biāo)準(zhǔn)以下、納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶膫€(gè)人自付部分及自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用由參保人直接與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并經(jīng)本人或其親屬簽名確認(rèn)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算管理有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
?。ǘ﹨⒈Ｈ艘蚨c(diǎn)機(jī)構(gòu)沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)或結(jié)算系統(tǒng)故障等客觀原因不能即時(shí)結(jié)算的：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額支付住院費(fèi)用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保所在的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)核報(bào)。
第三十八條 參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)自出院或門診治療結(jié)束之日起2年內(nèi)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)待遇；超過(guò)2年的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，因不可抗力、或存在法律糾紛等特殊情況除外。
第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理
第三十九條 各級(jí)醫(yī)療保障部門單獨(dú)或會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管，開展定期或不定期檢查。
第四十條 按屬地管理原則，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本，各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂，服務(wù)協(xié)議文本應(yīng)征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方意見。
第四十一條 通過(guò)設(shè)置不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等的不同，引導(dǎo)參保人分級(jí)診療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別以衛(wèi)生健康部門公布為準(zhǔn)，如因級(jí)別發(fā)生變更影響到參保人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)書面告知市醫(yī)療保障部門。市醫(yī)療保障部門收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別變更的書面資料后，3個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)公告該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇變化的相關(guān)信息，公告滿1個(gè)月后按新的級(jí)別核算參保人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第四十二條 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作人員，按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用情況。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作需要，派出工作人員進(jìn)駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真審驗(yàn)就診患者與身份證或社會(huì)保障卡是否一致，確認(rèn)后，及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)登記手續(xù)。未履行身份確認(rèn)義務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。
第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在保證參保人基本醫(yī)療的前提下，做好接診、用藥、檢查、住院治療等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理和審核工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著“總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則進(jìn)行運(yùn)作。堅(jiān)持“因病施治、合理治療、合法收費(fèi)”的原則。凡違反國(guó)家、省、市用藥、檢查、治療規(guī)范的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守病人轉(zhuǎn)診備案制度，確需轉(zhuǎn)診的，須報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。具體事宜按基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)管理辦法的有關(guān)規(guī)定辦理。
第四十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算在總額控制下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩扇“床》N付費(fèi)、按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)等付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付制度，每年年初按上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的一定比例預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度周轉(zhuǎn)，年終清算時(shí)作本年度實(shí)際已支付資金沖銷。
第四十七條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中，明確預(yù)留應(yīng)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額的5%左右作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金，按年終根據(jù)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果兌現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金管理及返還考核辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第六章 附 則
第四十八條 參保人在已繳費(fèi)期間與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系后參加職工醫(yī)保的，繳交的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)不退；在已繳費(fèi)期間參加職工醫(yī)保后又重新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，此期間不再繳費(fèi)。
第四十九條 本辦法由肇慶市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第五十條 本辦法從2019年6月1日起施行，同時(shí)廢止《關(guān)于印發(fā)肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（肇府辦〔2011〕34號(hào)）。
相關(guān)政策解讀：
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公開方式：主動(dòng)公開
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