各區(qū)縣醫(yī)療保障局：
為進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本醫(yī)療保障水平，減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃浴⑵绽隆C合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥納入門診特殊疾病管理的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、將符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉德—威利綜合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥（以下簡稱“三種疾病”）納入我市II類門診特殊疾病管理范圍，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照全省統(tǒng)一的規(guī)定執(zhí)行（詳見附件1）。經(jīng)認(rèn)定的參保人員，一個(gè)自然年度內(nèi)未發(fā)生與病情有關(guān)的門診用藥或診療，次年起取消門診特殊疾病待遇。
二、按照臨床必需、療效可靠、經(jīng)濟(jì)安全、減輕負(fù)擔(dān)的原則，將符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍且與“三種疾病”直接相關(guān)的治療藥品和檢查費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，并實(shí)行方案制管理（治療方案表詳見附件2）。
三、肝豆?fàn)詈俗冃缘拈T診特殊疾病待遇繼續(xù)按《瀘州市人力資源和社會(huì)保障局?瀘州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法的通知》（瀘市人社發(fā)〔2018〕7號(hào)）文件相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療普拉德-威利綜合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥發(fā)生的符合上述規(guī)定的藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)600元后，職工醫(yī)保按90%支付，居民醫(yī)保按75%支付，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為9000元，其統(tǒng)籌基金支付金額納入年度統(tǒng)籌基金封頂線內(nèi)計(jì)算。報(bào)銷比例和年度最高支付限額可根據(jù)基金運(yùn)行情況和參保人員門診醫(yī)療實(shí)際情況等因素適時(shí)調(diào)整。
五、一個(gè)自然年度內(nèi)，因治療“三種疾病”多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按住院相關(guān)政策報(bào)銷，起付線按最高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次。
六、“三種疾病”參?；颊咴诮y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和統(tǒng)籌區(qū)外已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)實(shí)行“一單制”、“一站式”結(jié)算，在統(tǒng)籌區(qū)外未接入異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，先個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，再持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。當(dāng)年發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)截止時(shí)間為次年3月31日。
七、將“三種疾病”門診診治情況納入醫(yī)保智能監(jiān)控范圍，發(fā)現(xiàn)弄虛作假、串換藥品、虛開藥品、檢查項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬那闆r，將按相關(guān)規(guī)定處理。
八、本通知自2020年2月1日起施行，若國家和省有新的規(guī)定，從其規(guī)定。
附件：1.肝豆?fàn)詈俗冃浴⑵绽隆C合征和原發(fā)性生長
激素缺乏癥門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及申報(bào)資料
2.瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)Ⅱ類門診特殊疾病治療方案表
瀘州市醫(yī)療保障局
2019年1月19日
附件1
肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉德——威利綜合征和
原發(fā)性生長激素缺乏癥門診特殊疾病
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及申報(bào)資料
一、肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝障礙）
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.血清銅藍(lán)蛋白＜200㎎／L；
2.緩慢進(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)音障礙等椎體外系癥狀、體征或／及肝功能異常、慢性進(jìn)行性加重的肝硬化表現(xiàn)；
3.裂隙燈下證實(shí)有特異的角膜色素環(huán)；
4.24h尿銅＞100ug；
5.肝銅含量＞250ug／g（肝干重）；
患者符合上述條件中的第1條及2.3.4.5條中至少1條可申報(bào)肝豆?fàn)詈俗冃蚤T診特殊疾病管理。
（二）申報(bào)資料
1.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明書或門診診斷證明書；
2.三級(jí)甲等醫(yī)院血清銅藍(lán)蛋白檢驗(yàn)報(bào)告；
3.三級(jí)甲等醫(yī)院眼科裂隙燈檢查報(bào)告；
4.三級(jí)甲等醫(yī)院尿銅檢驗(yàn)報(bào)告；
5.三級(jí)甲等醫(yī)院肝銅檢驗(yàn)報(bào)告。
二、普拉德—威利綜合征
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.出現(xiàn)肥胖、智力減退、性腺發(fā)育不全及肌張力低下等臨床表現(xiàn)；
2.分子遺傳學(xué)檢查15號(hào)染色體15q11.2-q13區(qū)域印記基因的功能缺陷，父源染色體片段或者等位或者基因缺失或印記中心缺失及突變。
患者同時(shí)符合上述兩條者可申報(bào)普拉德—威利綜合征納入門診特殊疾病管理。
（二）申報(bào)資料
1.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明書或門診診斷證明書；
2.分子遺傳學(xué)檢查報(bào)告。
三、原發(fā)性生長激素缺乏癥
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.認(rèn)定范圍限定兒童（≤18歲）；
2.身高落后于同年齡、同性別正常健康兒童身高的第三百分位數(shù)或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）以下；
3.年生長速率＜7㎝／年（3歲以下）；＜5㎝／年（3歲—青春期前）；＜6㎝／年（青春期）；
4.勻稱性矮小，面容幼稚；
5.骨齡落后于實(shí)際年齡2年以上；
6.兩項(xiàng)GH藥物激發(fā)試驗(yàn)GH峰值均＜5ug／L；
7.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中血清胰島素樣生長因子1（1GF1）水平低于同性別同年齡正常參考值范圍；
8.認(rèn)定資料為3個(gè)月內(nèi)的資料；
9.排除其他基礎(chǔ)疾病。
患者同時(shí)符合上述九條者，可申報(bào)原發(fā)性生長激素缺乏癥納入門診特殊疾病管理。
（二）申報(bào)資料
1.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明書或門診診斷證明書；
2.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院骨齡檢查報(bào)告；
3.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院血清胰島素樣生長因子1（1GF1）檢查報(bào)告；
4.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院生長激素（GH）激發(fā)試驗(yàn)報(bào)告；
5.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院垂體影像學(xué)檢查報(bào)告；
6.三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院提供的相關(guān)病史資料。
附件2
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瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)Ⅱ類門診特殊疾病治療方案表
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姓名
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性別
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年齡
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身份證號(hào)碼
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參保險(xiǎn)種
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□城鎮(zhèn)職工 ???□城鄉(xiāng)居民
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聯(lián)系電話
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參保地
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□市本級(jí) □江陽區(qū) □龍馬潭區(qū) □納溪區(qū) □瀘縣 □合江縣 □敘永縣 □古藺縣
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單位/社區(qū)
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醫(yī)院名稱
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治療方案
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藥品名稱
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劑型
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規(guī)格
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用法用量
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診療項(xiàng)目
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頻次
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醫(yī)院意見
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有效期
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年 ??????月 ???????日 至 ????????年 ????月 ????日
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責(zé)任醫(yī)生（簽字）：
年 ???月 ???日
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醫(yī)保辦簽字（蓋章）：
年 ???月 ???日
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備注
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