??? 打擊欺詐騙保工作開展以來，醫(yī)?；鹋苊暗温⑵墼p騙保等現(xiàn)象得到一定程度的遏制。但醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍然存在一些薄弱環(huán)節(jié)，普定縣醫(yī)保局充分認(rèn)識(shí)到做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)懲處，確?；鸢踩?。
??? 一、多措并舉，凝聚監(jiān)管合力
??? （一）強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法
??? 聯(lián)合縣衛(wèi)健部門、縣公安部門、縣市場(chǎng)監(jiān)管部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法、輿論等手段，一體推進(jìn)不敢騙、不能騙、不想騙，繼續(xù)進(jìn)一步加大基金監(jiān)管力度。2023年，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20家，定點(diǎn)藥店75家，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)檢查全覆蓋。
??? （二）引入第三方監(jiān)管
??? 2022年11月，市醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)合第三方成立專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)我縣2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查，經(jīng)核實(shí)，追回醫(yī)?；?1.55萬元，處罰金51.55萬元。2023年12月，第三方監(jiān)管對(duì)我縣1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家定點(diǎn)藥店進(jìn)行專項(xiàng)檢查，相關(guān)結(jié)果正在處理中。
??? （三）構(gòu)建社會(huì)監(jiān)督機(jī)制
??? 根據(jù)《安順市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈安順市醫(yī)療保障系統(tǒng)建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度實(shí)施方案〉的通知》（安醫(yī)保發(fā)﹝2022﹞18號(hào)）要求，為進(jìn)一步強(qiáng)化我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，規(guī)范參保人員就醫(yī)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，營(yíng)造社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的良好氛圍，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行，我局聘請(qǐng)2名社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管。
??? 二、智能監(jiān)管，提升工作效能
??? （一）推進(jìn)智能審核
??? 完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，充分發(fā)揮好醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)的作用，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控全覆蓋。利用大數(shù)據(jù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提取疑似數(shù)據(jù)，制定“靶向”檢查計(jì)劃，提高審核效率。
??? （二）加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析
??? 根據(jù)市局下發(fā)問題數(shù)據(jù)，通過電話回訪、查閱病歷、調(diào)查詢問、自查自糾等方式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)。2024年1月，根據(jù)市局反饋門診數(shù)據(jù)，經(jīng)核實(shí)，追回醫(yī)?；?57.08元。
??? 三、規(guī)范運(yùn)營(yíng)，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律
??? （一）扎實(shí)開展信用評(píng)價(jià)體系建設(shè)
??? 一是通過“雙公示”系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行政處罰進(jìn)行錄入公示；二是根據(jù)《省醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)貴州省醫(yī)療保障信用管理工作實(shí)施方案的通知》（黔醫(yī)保辦函〔2023〕9號(hào)）文件要求，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行信用評(píng)價(jià)，根據(jù)違規(guī)行為通過系統(tǒng)進(jìn)行扣分管理。
??? （二）建立信用承諾制度
??? 本著“規(guī)范化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化”的原則，為參保人員提供基本醫(yī)療保障服務(wù)，組織全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂《安順市醫(yī)療保障信用承諾書》。
??? 四、探索創(chuàng)新，筑牢安全底線
??? （一）完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度
??? 縣醫(yī)保局聯(lián)合縣財(cái)政局轉(zhuǎn)發(fā)《省醫(yī)療保障局 省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（普醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號(hào)）文件，有效調(diào)動(dòng)舉報(bào)者的積極性，發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
??? （二）建設(shè)打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全暨醫(yī)保普法教育宣傳工作站
??? 強(qiáng)化陣地建設(shè)，積極開展宣傳工作站建設(shè)試點(diǎn)。落實(shí)專（兼）職宣傳員和管理人員負(fù)責(zé)宣傳工作站相關(guān)工作，確保經(jīng)常性工作有人管。進(jìn)一步整合資源，完善設(shè)施設(shè)備（包括宣傳場(chǎng)所、宣傳欄位置、宣傳資料擺放點(diǎn)等）。建立工作制度，制定考核方案和考核指標(biāo)，年終開展考核。目前，全縣建立宣傳工作站25家。