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各市、縣（區(qū)）、自治縣衛(wèi)生局、財(cái)政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省農(nóng)墾總局衛(wèi)生局，西南中沙衛(wèi)生局，洋浦社會(huì)發(fā)展局、財(cái)政局：
??? 為完成醫(yī)改任務(wù)目標(biāo)，合理使用新農(nóng)合新增補(bǔ)助資金，統(tǒng)一調(diào)整完善我省新農(nóng)合補(bǔ)償政策，根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)）要求，結(jié)合衛(wèi)生部2012年衛(wèi)生工作要點(diǎn)和我省實(shí)際情況，省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳制定了《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
（2012版）

??? 為完成醫(yī)改任務(wù)目標(biāo)，合理使用新農(nóng)合新增補(bǔ)助資金，統(tǒng)一調(diào)整完善我省新農(nóng)合補(bǔ)償政策，提高基金使用效率和參合人員受益水平，鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度建設(shè)，特制定本方案。
??? 一、基本原則
??? （一）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余。
??? （二）堅(jiān)持以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診受益面，統(tǒng)籌兼顧，保障基本。
??? （三）堅(jiān)持新農(nóng)合補(bǔ)償與民政醫(yī)療救助相結(jié)合，擴(kuò)大和提高重大疾病病種范圍和保障水平。
??? （四）堅(jiān)持方案相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，規(guī)范運(yùn)行。
??? （五）堅(jiān)持分級(jí)醫(yī)療，合理利用衛(wèi)生資源。
??? （六）堅(jiān)持多種支付方式改革創(chuàng)新，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
??? 二、補(bǔ)償范圍
??? （一）新農(nóng)合基金用于參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
??? （二）新農(nóng)合藥品目錄執(zhí)行《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》和瓊農(nóng)合[2008]2號(hào)文件中規(guī)定的新增部分。并將衛(wèi)生部印發(fā)的《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分）（2009版）（衛(wèi)生部令第69號(hào)）和《海南省執(zhí)行國家基本藥物政策增補(bǔ)品種目錄（2012版）》（瓊衛(wèi)藥招辦[2012]1號(hào)）納入新農(nóng)合藥品目錄。
??? （三）病種目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目按照瓊農(nóng)合[2008]1號(hào)和瓊農(nóng)合[2008]3號(hào)文件執(zhí)行。
??? （四）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍:
??? 1、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
??? 2、應(yīng)由政府另行補(bǔ)助的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；
??? 3、應(yīng)當(dāng)由工傷或生育保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
??? 4、醫(yī)療事故及交通意外應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)或賠償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用；
??? 5、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆、美容、非功能性整形、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等就醫(yī)的費(fèi)用；
??? 6、在境外或國外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
??? 7、已獲得政府主辦的其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用；
??? 8、醫(yī)療費(fèi)用中享有國家專項(xiàng)資金補(bǔ)助的部分；
??? 9、醫(yī)藥費(fèi)用中已經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免的部分；
??? 10、其他不屬于新農(nóng)合報(bào)銷范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用。
??? 三、基金分配與使用
??? 新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三個(gè)部分。原則上，門診統(tǒng)籌基金比例不超過當(dāng)年籌資基金總額的20%，住院統(tǒng)籌基金比例不低于當(dāng)年籌資基金總額80%（含風(fēng)險(xiǎn)基金10%），風(fēng)險(xiǎn)基金也可從歷年結(jié)余的統(tǒng)籌基金中提取，原則上保持在當(dāng)年籌集基金總額的10%，其中風(fēng)險(xiǎn)基金的50%上繳至省級(jí)財(cái)政專戶做為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，具體方案另行制定。
??? 住院統(tǒng)籌基金主要用于參合人員住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種大額門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償；門診統(tǒng)籌基金主要用于參合人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級(jí)的門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)用和一般診療費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險(xiǎn)基金用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。
歷年結(jié)余的家庭賬戶基金2012年全部納入統(tǒng)籌基金管理。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。
??? 四、住院補(bǔ)償
??? （一）合理設(shè)置起付線，提高補(bǔ)償比，實(shí)行差別支付制度，推動(dòng)分級(jí)醫(yī)療。根據(jù)我省農(nóng)民人均純收入、醫(yī)院級(jí)別及各級(jí)醫(yī)院的次均住院費(fèi)用水平設(shè)置起付線和補(bǔ)償比，力爭(zhēng)政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比達(dá)75%左右。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：

??? 1、在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)有二次或二次以上住院的，起付線以累計(jì)達(dá)到所住院最高級(jí)別醫(yī)院的起付線為封頂。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保戶、特困殘疾人等醫(yī)療救助對(duì)象不設(shè)起付線（必須提供民政部門的相關(guān)證件）。
??? 2、省級(jí)及統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院墊付即時(shí)結(jié)報(bào)制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行墊付即時(shí)結(jié)報(bào)，其應(yīng)墊付報(bào)銷費(fèi)用部分由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合保證金中予以扣除，并全省通報(bào)責(zé)令其整改。各市縣應(yīng)及時(shí)與省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治未簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的市縣患者，必須預(yù)先告知參合患者其醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償，并讓參合患者簽字同意。
??? 3、各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平對(duì)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。省級(jí)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省外公立醫(yī)院統(tǒng)一執(zhí)行省制定的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案標(biāo)準(zhǔn)。
??? 4、各地要嚴(yán)格按照省內(nèi)病種分級(jí)定點(diǎn)救治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批制度，引導(dǎo)參合農(nóng)民在縣內(nèi)就醫(yī)。對(duì)于縣（市）級(jí)醫(yī)院不能救治，只有省級(jí)三甲醫(yī)院能夠救治的特大疾病，可審批至省級(jí)三甲定點(diǎn)醫(yī)院救治并明顯提高報(bào)銷比例；對(duì)于縣（市）級(jí)醫(yī)院有條件和能力診治的較大疾病，在縣（市）級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例明顯提高；縣（市）級(jí)醫(yī)院能夠救治的病種，在省市級(jí)二、三級(jí)醫(yī)院住院，經(jīng)過轉(zhuǎn)診審批，可按普通疾病對(duì)待，執(zhí)行新農(nóng)合補(bǔ)償方案規(guī)定的報(bào)銷比例。
在縣外省級(jí)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的降低10個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。到省外公立醫(yī)院住院的，原則上需經(jīng)省級(jí)三甲定點(diǎn)醫(yī)院就診并同意開具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)批準(zhǔn)，省外公立醫(yī)院住院未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)原則上醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償，長期在外省居住、外出務(wù)工及急診除外（具體應(yīng)提供相關(guān)證明）。
??? （二）提高統(tǒng)籌基金最高支付限額。全省當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一提高到10萬元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為5萬元。
??? （三）住院正常分娩補(bǔ)償。必須取得計(jì)劃生育服務(wù)證的參合產(chǎn)婦在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院正常分娩定額補(bǔ)償500元。出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥的高危病理性產(chǎn)婦按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
??? （四）意外傷害住院補(bǔ)償
??? 1、對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
??? 2、對(duì)非他人因素發(fā)生的意外傷害，住院補(bǔ)償需實(shí)行審批制度，住院期間應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，如實(shí)填寫《新農(nóng)合意外傷害住院申請(qǐng)補(bǔ)償審批表》，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)審批后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。
??? 3、對(duì)核實(shí)后仍無法判定有無責(zé)任人或責(zé)任人無能力賠償?shù)囊馔鈧?，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按50%比例給予補(bǔ)償。
??? 4、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
??? 5、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
??? 6、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各市縣本著公平、公開的原則，探索符合實(shí)際、可行可控的意外傷害報(bào)銷和管理辦法。
??? （五）實(shí)行嬰兒與母親（或父親）一方共享補(bǔ)償。征收期間尚未出生，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑出生醫(yī)學(xué)證明、計(jì)劃生育證明及母親（或父親）的身份證明，以參合母親（或父親）身份享受其中一方的新農(nóng)合補(bǔ)償。
??? （六）擴(kuò)大重大疾病范圍，省內(nèi)分級(jí)定點(diǎn)救治，實(shí)行病種限價(jià)，提高住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)疾病診治技術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力，分別確定不同病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。將0-14歲兒童先心病、兒童急性白血?。ò毙粤馨图?xì)胞白血病和急性早幼粒白血病）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎?。ㄑ负透雇福?、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法魯氏四聯(lián)征、＞14歲先心病共22類疾病納入重大疾病保障范圍，實(shí)行病種限價(jià)，明顯提高保障水平。具體補(bǔ)償方案另行制定。
??? （七）提高國家基本藥物、中藥及中醫(yī)診療項(xiàng)目補(bǔ)償比例。使用國家基本藥物目錄之外的甲、乙類藥物，其藥品費(fèi)用全部納入規(guī)定比例報(bào)銷。使用國家基本藥物和新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。屬于《國家基本藥物》范圍的中藥只執(zhí)行基本藥物補(bǔ)償比例。
??? （八）提高住院特殊檢查（治療）項(xiàng)目及特殊材料補(bǔ)償比例。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊設(shè)備檢查（治療）項(xiàng)目按90%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用(血透、腹透除外)；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按90%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用，實(shí)行同級(jí)同比例報(bào)銷。
??? （九）建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。探索試點(diǎn)從住院統(tǒng)籌基金中提取10元/人的資金用于建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，協(xié)同推進(jìn)大病省級(jí)統(tǒng)籌，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，提高大額醫(yī)藥費(fèi)用的保障水平。具體方案另行制定。
??? （十）實(shí)行大病二次補(bǔ)償。大病二次補(bǔ)償應(yīng)作為當(dāng)年統(tǒng)籌基金有效使用的調(diào)節(jié)補(bǔ)償辦法。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際自行制定補(bǔ)償辦法。總的原則是，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，應(yīng)經(jīng)過大病二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)，使當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余率不超過15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）或不超過5%（不含風(fēng)險(xiǎn)基金）。大病二次補(bǔ)償應(yīng)在年度內(nèi)完成。
??? 五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
??? 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”和次均費(fèi)用控制機(jī)制，不設(shè)起付線，明確鄉(xiāng)、村兩級(jí)單次門診的醫(yī)藥費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）按照不低于50%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，以人為單位對(duì)年度補(bǔ)償金額實(shí)行封頂。
門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)付，包干使用，超支不補(bǔ)。各市縣應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌基金總量，合理測(cè)算和制定合適的門診統(tǒng)籌總額預(yù)付補(bǔ)償方案（鼓勵(lì)對(duì)一般診療費(fèi)實(shí)行總量控制），使統(tǒng)籌基金年終結(jié)余符合有關(guān)規(guī)定。
??? 六、特殊病種大額門診補(bǔ)償
??? （一）擴(kuò)大特殊病種大額門診范圍
??? 在現(xiàn)有各種惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（血透、腹透治療）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、再生障礙性貧血、血友病、腦中風(fēng)（偏癱）、帕金森氏綜合癥、高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。úl(fā)癥）、精神?。ň穹至寻Y）、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）、老年性白內(nèi)障（晶體植入治療）、肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波碎石治療）、肝硬化（失代償期）和小兒腦性癱瘓（門診康復(fù)治療）等15 種特殊病種的基礎(chǔ)上將心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核等10種特殊病種的大額門診醫(yī)藥費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
??? （二）提高特殊病種大額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
??? 特殊病種大額門診補(bǔ)償可以不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按不低于60%的比例補(bǔ)償，各統(tǒng)籌地區(qū)可按不同病種設(shè)定年度補(bǔ)償總額上限。鼓勵(lì)探索特殊病種大額門診費(fèi)用定額補(bǔ)助。其中各種惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（血透、腹透治療）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、再生障礙性貧血、血友病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核等7種特殊病種，其可補(bǔ)償?shù)拈T診費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償及封頂政策執(zhí)行。
??? 各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，綜合考慮當(dāng)?shù)丶膊∽V和基金承受能力，制定具體補(bǔ)償辦法。
??? 七、全面推行支付方式改革
??? 在全省不同層次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行不同的支付方式改革，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成費(fèi)用自我約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
??? （一）在省級(jí)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行住院按病種限價(jià)結(jié)算的同時(shí)，實(shí)行各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用上限及增長指標(biāo)的控制。
??? （二）在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行住院按病種限價(jià)結(jié)算和住院費(fèi)用總額預(yù)付制度。
??? （三）在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。
??? 在《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案（瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2011]1號(hào)）》的基礎(chǔ)上將不斷擴(kuò)大限價(jià)病種，完善限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，實(shí)行病種分級(jí)醫(yī)療，提高限價(jià)病種報(bào)銷補(bǔ)償比，并對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行次均住院費(fèi)用上限及增長指標(biāo)的控制。完善差別支付機(jī)制，支付比例進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)群眾首診到基層。各地要認(rèn)真測(cè)算本地區(qū)新農(nóng)合費(fèi)用水平和基金總量，增加本地區(qū)限價(jià)病種，合理確定本地區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善病種限價(jià)實(shí)施方案，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制和考核體系。
同時(shí)各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)住院總額預(yù)付、門診統(tǒng)籌總額預(yù)付、住院按病種限價(jià)結(jié)算或住院床日付費(fèi)等多種支付方式改革，制定本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施方案。具體住院費(fèi)用總額預(yù)付和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付指導(dǎo)意見另行制定。
??? 八、其他規(guī)定補(bǔ)償
??? （一）9類殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合支付范圍，具體康復(fù)項(xiàng)目和限定支付范圍按瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]28號(hào)文件要求執(zhí)行。
??? （二）鼓勵(lì)參合病人在上級(jí)醫(yī)院診斷明確后到下級(jí)醫(yī)院住院診治。住院期間到上級(jí)醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費(fèi)用，一并按下級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，具體補(bǔ)償方式由各市縣與下級(jí)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商而定。
??? （三）在現(xiàn)行的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，只能參加并享受一種基本醫(yī)療保障制度。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行先醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)，后再憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)材料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)補(bǔ)償。
??? （四）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合實(shí)行各市縣定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度。參合農(nóng)民至省內(nèi)其他市縣定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按本統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案規(guī)定執(zhí)行。
??? 九、有關(guān)要求
??? （一）凡是本方案已作明確規(guī)定的重點(diǎn)內(nèi)容，各市縣（區(qū)）必須嚴(yán)格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權(quán)各市縣（區(qū)）自主確定的項(xiàng)目，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際和基金承受能力，做出合理、詳細(xì)的規(guī)定，完善本統(tǒng)籌地區(qū)補(bǔ)償實(shí)施方案。鼓勵(lì)各市縣探索創(chuàng)新，并充分考慮其必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。
??? （二）各市縣（區(qū)）要將本方案的要點(diǎn)內(nèi)容以公開信、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳欄、村務(wù)公開欄、電視字幕、手機(jī)短信、網(wǎng)站等有效方式，向當(dāng)?shù)剞r(nóng)民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的優(yōu)惠政策，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，解讀補(bǔ)償方案具體內(nèi)容。
??? （三）本方案由省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳共同負(fù)責(zé)解釋。（本方案從2012年5月1日起執(zhí)行。此前文件與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。
??? （四）各市縣（區(qū)）制定的補(bǔ)償實(shí)施方案經(jīng)市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、財(cái)政局審核，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會(huì)下發(fā)執(zhí)行，同時(shí)報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳備案。各市縣（區(qū)）2012年補(bǔ)償實(shí)施方案應(yīng)于今年6月份開始實(shí)施，并回溯補(bǔ)償至今年1月1日。