??? 2023年，在市委、市政府堅強領導和省醫(yī)保局精心指導下,池州市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，始終以人民為中心，精準把握新時期醫(yī)療保障工作的新任務、新目標，開拓創(chuàng)新、奮勇爭先,各項工作取得新成果、新突破，在全省實現“六個率先”：一是率先全域部署藥店“進銷存”運營分析平臺。在2023年5月選取14家定點藥店先行試點基礎上，有序完成全市1300余家定點醫(yī)藥機構全域部署目標，定點藥店月均總費用、人均醫(yī)療費用支出降幅分別達18%、24%，有效構建群眾購藥享便利、定點管理更規(guī)范、基金安全有保障“三方”共贏格局。二是率先創(chuàng)新設立“園區(qū)醫(yī)保綜合服務窗口”。通過服務前置、業(yè)務協(xié)同、流程再造，有效解決皖江江南新興產業(yè)集中區(qū)300余戶企業(yè)迫切期盼，為園區(qū)企業(yè)和1萬余名參保職工提供高效便捷優(yōu)質“延伸服務”，打造醫(yī)保優(yōu)化營商環(huán)境“池州樣板”，相關典型做法受到國家醫(yī)保局高度肯定。三是率先全面實現定點醫(yī)療機構DRG付費全覆蓋。全力打造以浮動費率法為代表的池州特色DRG付費體系，全市有住院服務的79家定點醫(yī)療機構于2023年6月實現DRG付費覆蓋率100%，醫(yī)療機構病例組合指數（CMI值）提升6.71%，基金支出同比減少4847.45萬元，群眾平均住院費用同比減少969.03元，醫(yī)院高質量發(fā)展、醫(yī)保高效能治理、患者高品質就醫(yī)的良性局面加速形成。四是率先探索實行基金運行“紅橙黃”三色風險預警機制。按照基金安全運行預警等級由高到低劃分紅、橙、黃3個風險級別，提升基金運行可持續(xù)能力，2023年全市基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金總收入20.29億元，總支出17.44億元，累計結余14.04億元，職工居民醫(yī)保合計可支付月數達38.54個月。五是率先全部開通“醫(yī)保碼”就醫(yī)全流程“一碼通辦”。全市26家二級及以上定點醫(yī)療機構全部成功開通掛號、就診、檢查、治療、取藥、結算等環(huán)節(jié)就醫(yī)全流程“一碼通辦”，覆蓋率100%，群眾真正實現“一碼在手、就醫(yī)便捷、購藥無憂”。六是率先推行醫(yī)保退休待遇“免申即享”服務。優(yōu)化醫(yī)保退休辦理流程，通過共享數據、簡化程序、減免材料、主動服務，實現參保人員享受醫(yī)保退休待遇從“最多跑一次”向“一次不用跑”轉變，2300余名醫(yī)保退休人員享受“免申即享”便捷高效服務。
??? 一、主要做法和工作成效
??? （一）堅持向改革要紅利，醫(yī)療保障制度改革全面深化。一是深入推進全民參保。全面完成基本醫(yī)保參保目標任務，全市參加基本醫(yī)療保險144.67萬人，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保22.2萬人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保122.47萬人，參保任務完成率100.63%、常住人口參保率108.94%。高站位、一體化推進“千村引領、萬村升級”工程，推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興，開展“四個一”整治攻堅月行動。精準實施分類資助參保，結合本地實際共細化21種資助參保類型，財政足額配套救助資金1.03億元，實現15.84萬名農村低收入人口和脫貧人口參?！安宦┮蝗恕?。二是強化“三重”待遇保障。堅持將健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系作為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的重要支撐，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障實效，全面落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。穩(wěn)定基本醫(yī)保住院待遇水平，職工和居民醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例分別為85.79%、72.87%，均高于全省均值。大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等特殊困難群眾精準實施傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線，基金支付11.69萬人次、1.85億元，支付比例60.73%。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，對特困人員、低保對象醫(yī)療救助不設起付線，救助比例分別為90%、75%，累計救助18.53萬人次、7539萬元。三是優(yōu)化門診保障政策。穩(wěn)步提高普通門診保障水平，通過“一擴大、兩降低、兩提高”，提升職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇保障水平，基金支付職工門診統(tǒng)籌待遇12.29萬人次、1124.83萬元；居民醫(yī)保普通門診年度報銷限額提高至150元，取消單次限額，基金支付80.07萬人次、3608.68萬元。擴大門診慢特病病種至74種，優(yōu)化22個病種認定標準，取消門診慢特病待遇享受定點醫(yī)療機構數量限制和門診慢特病用藥小目錄，基金支付門診慢特病待遇57.63萬人次、2.78億元。嚴把準入關口，實行動態(tài)管理，將37家符合條件的定點零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理。四是大力推進醫(yī)保支付改革。全力打造以浮動費率法為代表的一整套具有池州特色的DRG付費體系，全市79家定點醫(yī)療機構于2023年6月1日全部實現DRG付費。全方位制定DRG付費管理、結算、總額預算管理、經辦管理規(guī)程、考核、特病單議、病案抽查、協(xié)商談判與爭議處理等8個配套文件，為DRG付費提供完整政策依據。2023年6月以來，醫(yī)療機構病例組合指數（CMI值）提升6.71%，患者平均住院日下降4.4%，DRG結算清單入組率99.81%，醫(yī)療機構基金支出同比減少4847.45萬元，群眾平均住院費用同比減少969.03元，患者個人負擔減少171.39元，醫(yī)院高質量發(fā)展、醫(yī)保高效能治理、患者高品質就醫(yī)的良性局面加速形成。五是超額完成集采目標任務。常態(tài)化、制度化開展國家組織藥品集中帶量采購工作,全市共落實國家集采藥品8批次，約定采購量為3481.54萬單位，實際完成量為7841.81萬單位，任務完成率為225.24%，全面超額完成計劃采購量任務，有效實現集采政策落地惠民。
??? （二）堅持向創(chuàng)新要活力，醫(yī)保領域便民服務持續(xù)優(yōu)化。一是加快推進醫(yī)保信息化建設。在全省率先上線“進銷存運營分析平臺”，建成“兩定醫(yī)藥機構協(xié)議網簽平臺”，醫(yī)保服務協(xié)議線上簽訂實現全覆蓋。上線“城鄉(xiāng)居民暫停參保”模塊，進一步提高群眾參保服務質效。327家定點醫(yī)藥機構開通“電子處方流轉功能”，實現“醫(yī)院看病開方、藥店快速取藥、醫(yī)保即時結算”。落地應用手工報銷“OCR智能識別審核系統(tǒng)”，6家縣級及以上醫(yī)保經辦機構實現全面覆蓋。“門診慢特病網上申報系統(tǒng)”率先在全省實現全域覆蓋，鑒定效率提高?，服務保障參保群眾申請慢特病待遇2.6萬余人次。制定《池州市醫(yī)療保障局網絡及數據安全管理制度》等16項制度，深入開展醫(yī)保領域信息數據安全整治行動，強化醫(yī)保信息基礎設施建設。全市“醫(yī)保碼”激活率84.32%、位居全省第2，累計結算220.7萬筆。26家二級以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)全流程“一碼通辦”實現全覆蓋，，7家定點醫(yī)療機構通過國家移動支付試點驗收并保持每周交易筆數70筆以上，2家試點醫(yī)療機構在全省首批全部接入電子票據中心，成功實現醫(yī)療收費電子票據直接結算并通過省醫(yī)保局評審，接入率100%。二是不斷完善“雙通道”機制。將全市10家縣級以上公立定點醫(yī)療機構、5家定點零售藥店納入“雙通道”管理，將談判藥品“雙通道”供應保障情況納入醫(yī)保協(xié)議管理，更好滿足廣大參?；颊吆侠碛盟幮枨?。優(yōu)化“雙通道”管理藥品目錄，將恩格列凈等36種既往談判藥品繼續(xù)納入“雙通道”管理，有效解決原國家談判藥品轉乙類藥品的用藥可及性問題。全市2023年“雙通道”購藥8.94萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?793.19萬元。三是便捷異地就醫(yī)直接結算。推行“異地就醫(yī)備案一件事一次辦”，優(yōu)化異地安置、轉診等就醫(yī)保障機制，執(zhí)行好“省內大病無異地”政策，開通異地就醫(yī)“自助備案”，實行省內異地自行外出就醫(yī)“免備案”，暢通電話等5種備案渠道，全市2023年線上申請備案2.45萬人次，線上備案成功率居全省第3。全市44家定點醫(yī)療機構接入全國異地就醫(yī)平臺，實現住院、普通門診跨省直接結算，門診慢特病費用跨省直接結算縣域覆蓋率達100%。2023年，全市跨省異地就醫(yī)住院直接結算率72.68%，同比增長21.97個百分點，省內異地就醫(yī)住院直接結算率87.74%，同比增長12.46百分點。
??? （三）堅持向服務要滿意，醫(yī)保經辦服務體系不斷健全。一是醫(yī)保經辦體系四級貫通。大力建設“15分鐘醫(yī)保服務圈”，建成市級基層醫(yī)保服務示范點30個，基層醫(yī)保公共服務網絡實現全市56個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、681個村居全覆蓋。按照“六統(tǒng)一”和“四最”要求，推動實現服務事項下沉縣區(qū)28項、鄉(xiāng)鎮(zhèn)18項、村居13項，重點提升區(qū)域中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務能力，配備醫(yī)保自助設備36臺，在更寬領域、更廣范圍實現醫(yī)保事項“就近辦、自助辦”。二是便民惠民舉措頻出實招。扎實開展參保群眾就醫(yī)負擔重報銷不方便問題專項整治，28項醫(yī)保服務事項全程線上可辦率100%，先后推出手工報銷大額醫(yī)藥費用“快速辦”等30余項便民惠民舉措，醫(yī)保關系轉移接續(xù)、生育保險待遇審核支付實現“跨省通辦”，全市累計享受慢性病待遇“免申即享”“即申即享”3100余人次、生育津貼“免申即享”110余人次，省內門診慢特病待遇資格互認90余人次，“雙通道”快速便捷備案840余人次，醫(yī)保經辦“同城通辦”跨區(qū)域辦件5050余人次，創(chuàng)新醫(yī)?！拔⒄n堂”“明白紙”“政策五進”等多種政策宣傳形式，我市實行退休待遇“免申即享”、門診慢特病認定“網上辦”等便民惠民舉措先后被安徽日報、省醫(yī)保局及市委主題教育辦宣傳報道。三是經辦服務質效顯著提高。以行風建設為抓手,引入第三方機構參與我市醫(yī)保經辦服務行風建設評估與基層服務示范點驗收工作。以醫(yī)保經辦系統(tǒng)練兵比武活動為契機，持續(xù)開展經辦人員能力提升行動，先后開展各類醫(yī)保服務能力提升培訓20余期、競賽測試10余期。全市有辦結時限要求政務服務事項線上線下辦件總數為211.35萬件，按時辦結率100%。嚴格落實醫(yī)保政務服務“好差評”制度，全市醫(yī)保政務服務評價數4.38萬件、滿意度100%。四是高效辦理“民聲呼應”事項。印發(fā)《關于落實“民聲呼應”工作機制著力解決醫(yī)保領域人民群眾急難愁盼問題的通知》，暢通“信、訪、網、電”四位一體群眾訴求表達平臺，對群眾訴求實行“快受理、快核查、快處置、快整改、快報告、快回訪”，實現群眾“呼”得順暢，醫(yī)保部門“應”得迅速。按照“分級負責、歸口辦理”、“誰主管、誰負責”原則，明確醫(yī)保信訪網格員73名。2023年市醫(yī)保局共辦理群眾咨詢、求助、投訴、舉報等各類信訪訴求301件，較2022年同期減少33件、下降10%，按時辦結率、滿意率均為100%。
??? （四）堅持向管理要效益，醫(yī)保規(guī)范管理水平顯著提升。一是全力維護基金運行穩(wěn)定。實行基金運行“紅橙黃”三色風險預警機制，提升基金運行可持續(xù)能力。2023年全市基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金總收入20.29億元，總支出17.44億元，當期結余2.86億元，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余14.04億元。二是全面凝聚基金監(jiān)管合力。市委、市政府高度重視維護醫(yī)療保障基金安全工作，市人大常委會專題調研全市醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬椤Ｈ嗅t(yī)保系統(tǒng)積極創(chuàng)建“醫(yī)保基金使用安全規(guī)范年”，開展基金監(jiān)管“十個一”系列宣傳活動，全方位壓實醫(yī)保行政監(jiān)管、醫(yī)保經辦機構審核檢查、定點醫(yī)藥機構自我管理、行業(yè)部門主管、屬地政府監(jiān)管“五方”責任。市檢察、公安、財政、衛(wèi)健、醫(yī)保五部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治，全市各級醫(yī)保部門核查公安機關移交線索3條，移送公安部門騙保案件1起。三是不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。積極推動大數據技術向醫(yī)保監(jiān)管賦能，在全省率先上線“進銷存運營分析平臺”，全市500余家定點醫(yī)療機構接入“醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)”，織密醫(yī)院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控網絡，醫(yī)保基金監(jiān)管逐步從人工抽單審核向大數據智能監(jiān)控轉變。創(chuàng)新“云監(jiān)管”協(xié)作督查工作思路，搭建“全覆蓋檢查”輔助小程序，實現監(jiān)管聯(lián)動“云上”行、檢查任務網上下、現場檢查隨手錄、后續(xù)處理隨時錄、檢查進度實時看、遠程督導精準查，壓實屬地醫(yī)保部門監(jiān)管責任，消除監(jiān)管盲區(qū)，全市2023年應檢醫(yī)保定點醫(yī)療機構877家、零售藥店460家，現場監(jiān)督檢查覆蓋率100%。探索異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管，積極與安慶等周邊地市對接跨市異地協(xié)查機制，東至縣與彭澤縣醫(yī)保局簽訂《跨省異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同合作協(xié)議》。四是持續(xù)加大執(zhí)法監(jiān)管力度。先后開展為期8個月打擊欺詐騙保專項行動、2個月城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金使用情況專項檢查、20天基層定點醫(yī)療機構“掛床住院”問題專項整治、1個月醫(yī)療保障基金縣際交叉互查工作，全市處理定點醫(yī)藥機構違規(guī)使用醫(yī)保基金339家，行政處罰11起，市縣案件覆蓋率100%，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金1970余萬元。五是全面構建醫(yī)保標準化體系。按照分類、編碼、維護、發(fā)布、管理“五統(tǒng)一”要求，常態(tài)化做好定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師等15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼維護，全市核定定點醫(yī)療機構901家、藥店500家、醫(yī)師4080人、護士4283人、藥師594人，醫(yī)藥機構協(xié)議維護率達99%以上，順利通過國家貫標驗收。穩(wěn)步提升醫(yī)保結算清單質量，做好基礎信息質控，全市定點醫(yī)療機構結算清單上傳率穩(wěn)定在99.3%以上，非標數據占比由12%下降至0.02%，遠低于1%國家標準。
??? 二、2024年工作計劃
??? （一）深入推進全民參保計劃。聚焦重點人群，加強宣傳引導，強化參保動員，深化部門聯(lián)動，落實資助參保政策，以“數據找人”為抓手，穩(wěn)定實現基本醫(yī)療保險參保率在95%以上，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。
??? （二）健全完善醫(yī)療保障待遇政策。優(yōu)化職工醫(yī)保住院保障政策，科學合理確定基金起付標準、年度最高支付限額等待遇標準。充分保障參保群眾門診慢特病醫(yī)療需求，完善基本醫(yī)保門診慢特病政策措施。擴大“雙通道”管理藥品范圍，進一步提升談判藥品供應保障水平，切實提高談判藥品可及性。
??? （三）推進多元醫(yī)保支付方式改革?？v深推進以DRG付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式改革,優(yōu)化DRG付費辦法，動態(tài)調整病組、權重、系數等核心要素，增加基礎病組、中醫(yī)優(yōu)勢病組數量，開展病案和數據質量提升專項行動，確保結算清單上傳率99%以上。繼續(xù)在全市推行基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治疾病按病種付費工作，推進精神病患者住院按床日付費改革。
??? （四）健全四級醫(yī)保經辦服務體系。打造高效便民“15分鐘醫(yī)保服務圈”，全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）基層醫(yī)保公共服務能力，推動14項高頻服務事項下沉基層，健全“縣有大廳、鄉(xiāng)有窗口、村有柜臺、組有網格員”四級醫(yī)保經辦服務體系。加快推進醫(yī)保服務標準化規(guī)范化建設，積極創(chuàng)新醫(yī)保便民惠民舉措，進一步提升醫(yī)保服務事項線上可辦率。
??? （五）構建醫(yī)保基金常態(tài)監(jiān)管格局。綜合運用日常巡查、飛行檢查、交叉互查、專項檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，實現1300余家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況現場檢查全覆蓋。開展重癥醫(yī)學領域違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椪?、醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金專項檢查等行動。加快推進和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應用，強化“進銷存”運營分析，全面構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制。
??? （六）拓展醫(yī)保智慧賦能應用場景。注重科技賦能，強化智慧醫(yī)保支撐醫(yī)保業(yè)務發(fā)展，加快醫(yī)保服務網廳及APP、移動支付、電子處方流轉、綜合服務終端等應用進度，打造更多智慧應用場景。大力推廣激活使用“醫(yī)保碼”，穩(wěn)步提高“醫(yī)保碼”激活率、結算率，推進電子票據應用，鞏固拓展就醫(yī)“一碼通辦”成果。