各縣區(qū)衛(wèi)計局、合療辦，市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為了進一步規(guī)范按病種付費模式管理，有效控制醫(yī)療費用不合理上漲，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控制費用的積極性，根據(jù)中、省新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導小組2016年第一次會議，經(jīng)研究從7月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的108種單病種付費、41種日間手術(shù)及門診一般康復治療項目。現(xiàn)將《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費管理辦法（試行）的通知》（2016版）印發(fā)給你們，請認真組織實施。
寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局
2016年6月20日
寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費管理辦法（試行）
第一章??總 ?則
??? 第一條??為貫徹落實國家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，積極探索建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金合理補償機制，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性，完善運行機制，簡化補償程序，保障參合群眾利益，特制定本辦法。
??? 第二條??新農(nóng)合按病種付費是指從入院確診、檢查、治療到出院，嚴格按照臨床路徑規(guī)范管理，實行定額、限額付費打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)按各級醫(yī)療機構(gòu)定額、限額補償標準，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用，超支不補，結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)。
??? 第三條??新農(nóng)合按病種付費應(yīng)遵循以下原則：
? （一）分類管理。新農(nóng)合按病種付費分為住院患者按病種定額付費，門診患者日間手術(shù)及門診一般康復治療項目限額付費兩種類型，分別設(shè)置不同付費模式。建立補償政策動態(tài)調(diào)整機制，如受醫(yī)療服務(wù)成本合理增長、技術(shù)水平提升、醫(yī)藥價格調(diào)整等因素造成補償標準不合理時，由市衛(wèi)計局根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行情況，及時組織新農(nóng)合技術(shù)指導組專家對按病種付費標準討論修訂。
? （二）分級實施。實行按定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別設(shè)置不同的住院費用定額和門診新農(nóng)合補償比例，引導參合群眾按照分級診療原則選擇性就醫(yī)，鼓勵各定點醫(yī)療機構(gòu)將本院所開展的病種全部納入臨床路徑管理，制定管理路徑及診療規(guī)范，嚴格控制過度醫(yī)療，最大限度減少醫(yī)療費用支出。
鼓勵二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等形式，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提供支持單位的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，實施上級醫(yī)療機構(gòu)開展的新農(nóng)合按病種定額付費病種，經(jīng)本縣（區(qū)）衛(wèi)計局批準后，結(jié)算時可執(zhí)行上級醫(yī)療機構(gòu)開展病種補償標準（以批準文件為依據(jù)，文件中批準的執(zhí)行時限不得超過1年）。
? （三）嚴格把關(guān)。凡參合患者入院后符合新農(nóng)合按病種定額付費管理范圍的一律納入管理。無法納入和需要轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機構(gòu)的，出院時由經(jīng)治醫(yī)師在出院小結(jié)或轉(zhuǎn)診單中陳述理由，對應(yīng)納入按病種付費管理范圍而未納入的，新農(nóng)合補償部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。對14歲以下兒童白血病及先天性心臟病，符合省、市三級醫(yī)療機構(gòu)按病種定額付費管理范圍的無需轉(zhuǎn)診單，其出院結(jié)算可按照正常補償標準執(zhí)行。嚴格執(zhí)行按病種付費規(guī)定，凡以單病種所屬疾病為主診斷的，都應(yīng)執(zhí)行單病種定額付費政策，各縣區(qū)以縣區(qū)為單位按病種付費執(zhí)行率力爭達到20%以上，各定點醫(yī)療機構(gòu)同一病種執(zhí)行單病種付費率不得低于60%。要充分利用醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合技術(shù)指導專家組的技術(shù)力量，切實加強對按病種付費工作的指導和管理。對診斷為單病種的，如出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥需按照非單病種執(zhí)行的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照有關(guān)規(guī)定及時履行報批手續(xù)，并告知患者。
? （四）積極推進。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善并認真組織實施新農(nóng)合住院按病種定額付費制度。全市新農(nóng)合按病種定額付費執(zhí)行率不低于全市新農(nóng)合住院總?cè)舜蔚?0%；二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合按病種定額付費病種數(shù)量不得少于100種。“十三五”期間，全市執(zhí)行新農(nóng)合按病種定額付費病種數(shù)量力爭達到150種，執(zhí)行率力爭不低于全市新農(nóng)合住院總?cè)舜蔚?0%。
??? 第四條??本辦法適用于全市范圍內(nèi)各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。對省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)待條件成熟時再作規(guī)定。
第二章 ?住院治療
??? 第五條??住院治療按病種定額付費暫按108種執(zhí)行（見附表1）。其中，轉(zhuǎn)省級定點醫(yī)院治療的14歲以下兒童白血病和先天性心臟病執(zhí)行省級規(guī)定的政策。
??? 第六條??住院治療按病種付費標準中，住院總費用定額標準、新農(nóng)合補助定額標準均不含骨科材料、補片和眼科人工晶體費用。參合患者單次住院期間，骨科材料、補片由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情與患者或家屬協(xié)商使用，新農(nóng)合限額補助2000元，超過2000元的由患者自付，低于2000元的按照實際發(fā)生的費用補助。眼科人工晶體（單側(cè)，雙側(cè)另計）費用累計在1000元以內(nèi)的（含1000元）全部納入補償；1000元以上累計費用的60%納入按比例補償，其余由患者自付。
??? 第七條??住院治療按病種定額付費標準不含臨床需要的輸血費用，患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用統(tǒng)一按75%進行補償。
??? 第八條??患者實際住院費用超出單病種住院費用定額時，超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔；實際住院費用低于單病種住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)給定點醫(yī)療機構(gòu)撥付補助定額標準不變；實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行補償。
??? 第九條???鼓勵二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按照分級診療制度做好轉(zhuǎn)診及住院按病種定額付費治療指導，在考核住院按病種定額付費執(zhí)行率時，可一并計入上級醫(yī)療機構(gòu)住院按病種定額付費執(zhí)行數(shù)。
第三章 ?日間手術(shù)及門診一般康復治療
??? 第十條??設(shè)置日間手術(shù)及門診一般康復治療項目限額付費，暫按41種執(zhí)行（見附表2）。日間手術(shù)及門診一般康復治療項目限額付費門診治療，不設(shè)置起付線，不限定診次療程門診費用支出總額，按照病種分別設(shè)定診次療程新農(nóng)合補償限額標準，患者在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，新農(nóng)合補償限額一致，實行差異化補償?？h（區(qū)）一級醫(yī)療機構(gòu)按90%補償、二級醫(yī)療機構(gòu)按80%補償；市二級醫(yī)療機構(gòu)按75%補償、三級醫(yī)療機構(gòu)按70%補償。補償范圍限在市域定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
??? 第十一條??門診新農(nóng)合補助定額標準不含眼科人工晶體補助限額標準。眼科人工晶體（單側(cè)，雙側(cè)另計）費用累計在1000元以內(nèi)的（含1000元）全部納入按比例補償；1000元以上的累計費用的60%納入按比例補償，其余由患者自付。
??? 第十二條??各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在完善信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，實施日間手術(shù)及門診一般康復治療項目限額付費，且必須在完成門診電子病歷后方可進行補償。在考核普通疾病住院按病種付費執(zhí)行率時，實施普通疾病門診按病種限額付費的例次，可一并計入醫(yī)療機構(gòu)普通疾病住院按病種付費執(zhí)行數(shù)。
第四章 ?監(jiān)督管理
??? 第十三條??市衛(wèi)計局負責對市級定點醫(yī)療機構(gòu)實施新農(nóng)合住院按病種定額付費工作的管理和監(jiān)督，定期進行督導、檢查、評估和通報；市、縣（區(qū)）衛(wèi)計局指導各縣區(qū)合療辦負責制定本縣（區(qū)）《新農(nóng)合住院按病種定額付費管理實施細則》，加強各定點醫(yī)療機構(gòu)實施新農(nóng)合按病種定額付費工作的管理、監(jiān)督，定期進行督導、檢查和評估。
??? 第十四條??全市各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行本辦法。市級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合住院按病種定額付費目錄，嚴格按照醫(yī)療護理操作規(guī)范和相關(guān)政策要求，分別制定臨床路徑執(zhí)行方案，并報市衛(wèi)計局體改合療科備案?？h（區(qū)）衛(wèi)計局應(yīng)指導縣（級）定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合設(shè)定的住院按病種定額付費目錄，嚴格按照醫(yī)療護理操作規(guī)范和相關(guān)政策要求，分別制定臨床路徑執(zhí)行方案，并抓好落實。
??? 第十五條??各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要加強住院按病種定額付費管理工作，嚴格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。嚴防升級診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費用等違規(guī)擴大診療服務(wù)的行為，堵塞基金流失漏洞。嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目、院前自費輔助檢查等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費用負擔；嚴禁誘導或強迫患者“未愈出院”；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。
??? 第十六條??各縣（區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂住院按病種付費管理協(xié)議，明確獎懲措施及要求，實行協(xié)議管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)同一病種執(zhí)行單病種付費率不得低于60%，每低于標準要求1個百分點，其年度新農(nóng)合補償基金在補償總額的基礎(chǔ)上至少降低0.1個百分點。
??? 第十七條??新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要將住院按病種定額付費執(zhí)行情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標責任制考核，并與基金撥付掛鉤。對于執(zhí)行不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要限期整改，反復督查要求，其執(zhí)行率始終不達標的，應(yīng)按照協(xié)議約定降低基金預付、撥付比例，違規(guī)情節(jié)嚴重的可暫?；蛉∠c醫(yī)療機構(gòu)資格。
??? 第十八條??各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按病種定額付費管理應(yīng)主動接受社會監(jiān)督，做到讓患者知情同意。凡第一診斷符合按病種付費定額管理的住院患者，定點醫(yī)療機構(gòu)必須納入住院按病種定額付費管理范圍，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標準和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。若在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費管理的，定點醫(yī)療機構(gòu)亦要明確告知患者。定點醫(yī)療機構(gòu)要將單病種付費的病種名稱、入出院標準、必檢項目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項目收費標準、新農(nóng)合藥品目錄及價格和患者獲得補償?shù)那闆r等信息公開公示。各縣（區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要將各定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費執(zhí)行情況及相關(guān)指標向社會公布，促進醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。
??? 第十九條??各定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步完善績效考核制度，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標，建立激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)護人員積極性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，更新服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量。
第六章 ?附 ?則
??? 第二十條??本辦法將根據(jù)國家、省、市新農(nóng)合相關(guān)政策調(diào)整要求和新農(nóng)合基金運行情況，適時修訂。
??? 第二十一條?本辦法從2016年7月1日起實施，由市衛(wèi)生和計劃生育局負責解釋。 ???
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