關于加快推進我區(qū)基本醫(yī)療保險支付方式改革的通知
藏醫(yī)保辦〔2021〕11號
各地（市）醫(yī)療保障局：
為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，提升基金使用效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好保障參保人員權益和規(guī)范醫(yī)療服務行為，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，根據《關于印發(fā)〈西藏自治區(qū)關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案〉的通知》（藏醫(yī)?！?020〕71號）精神，現就加快推進我區(qū)基本醫(yī)療保險付費方式改革有關事宜通知如下：
一、 開展醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算
（一）實施主體和范圍。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地（市）級統(tǒng)籌和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經辦管理要求，由區(qū)本級、七地（市）醫(yī)保經辦機構分別合理確定本區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算。
（二）主要內容。開展醫(yī)保基金區(qū)域總額預算，一是各統(tǒng)籌區(qū)要堅持本地醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結余的原則。二是各統(tǒng)籌區(qū)要堅持城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分開預算，綜合基金收支的歷史數據，考慮醫(yī)療成本上漲以及開展支付方式改革情況等，科學測算，合理確定。三是各統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)域總額預算要預留一定比例基金，用于調劑和風險調控等，形成“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制。四是各統(tǒng)籌地區(qū)要將總額控制指標與具體支付方式、標準和醫(yī)療機構相結合，并明確按月結算、年終清算等服務管理，將總額控制等內容納入定點服務協議。
（三）按病種分值付費區(qū)域總額預算。國家確定我區(qū)的試點城市（拉薩市、日喀則市）和自治區(qū)本級分別作為統(tǒng)籌區(qū)域，開展區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費。實行按病種分值付費區(qū)域總額預算范圍原則上包括轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構住院病種，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是把項目、病種等付費單元轉化為一定點數，年底根據各定點醫(yī)療機構所提供服務的總點數以及區(qū)域醫(yī)?；鹬С鲱A算指標進行付費。
（四）縣域醫(yī)共體區(qū)域總額預算。在以地（市）開展醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算的基礎上，對本地（市）已確定的縣域醫(yī)共體（醫(yī)療聯合體）開展醫(yī)?；稹耙粋€總額”的總額控制指標，代替縣域內具體醫(yī)療機構總額控制，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，實現縣域醫(yī)共體內部醫(yī)保基金的合理分配和共同調劑使用。
二、加快推進支付方式改革配套措施
（一）實行按病種分值付費改革試點。通過醫(yī)療數據基線調查、大數據分析、病種分組、開展區(qū)域總額預算、分值點值確定、建立標準信息系統(tǒng)、出臺我區(qū)按病種分值付費配套政策等工作，按照國家統(tǒng)一部署要求，于2021年底前，我區(qū)實行按病種分值付費試點地區(qū)進入實際付費階段。
（二）推進縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點。在實行縣域醫(yī)共體（醫(yī)療聯合體）醫(yī)保基金“一個總額”總額預算的基礎上，各地（市）要結合本地實際，選擇制定出臺適合本地縣域醫(yī)共體的按病種、按床日、按人頭、按病種分值付費試點等具體醫(yī)保支付方式改革配套政策和啟動實際付費，支持縣域醫(yī)共體（醫(yī)療聯合體）健康發(fā)展和整體推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
（三）穩(wěn)步擴大醫(yī)保支付方式改革試點。對未列入國家按病種分值付費試點城市和已確定縣域醫(yī)共體的地（市），要在開展本地（市）區(qū)域總額預算基礎上，積極推進總額預算下的按病種、按人頭、按床日、按疾病診斷相關分組、按病種分值付費等多種醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步擴大試點范圍至統(tǒng)籌區(qū)內所有定點醫(yī)療機構，實現按項目付費占比明顯下降的目標。探索將日間手術、惡性腫瘤放化療日間病房等納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵把區(qū)域點數法與醫(yī)保基金總額預算管理和支付方式改革相結合，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、控制醫(yī)療費用不合理增長。
三、工作要求
（一）高度重視。全區(qū)各級醫(yī)療保障部門要高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，積極主動向當地黨委、政府報告，并加強與當地衛(wèi)健、財政、醫(yī)療機構等相關部門溝通聯系，成立本地醫(yī)保支付方式改革領導小組，加強組織領導，確保此項工作的順利推進。
（二）抓好落實。全區(qū)各級醫(yī)療保障部門要切實履行職責、明確任務分工、確保工作落實到人。及時制定本地（市）開展醫(yī)保支付方式改革工作方案（區(qū)本級、拉薩市、日喀則市統(tǒng)一制定區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案），明確時間表和具體工作任務，并于2021年6月底前將制定的工作方案正式文件報自治區(qū)醫(yī)療保障局備案。9月底前制定出臺本地（市）醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算細則或辦法，從2022年起進入區(qū)域總額預算實際付費試點，為順利推動本地（市）醫(yī)保支付方式改革提供根本保障。
（三）確保成效。全區(qū)各級醫(yī)療保障部門要按照本地制定的工作計劃，會同相關部門共同有序推動醫(yī)保支付方式改革試點工作，注重及時掌握和總結醫(yī)保支付方式改革試點中取得的經驗和問題，及時調整完善相關改革措施，統(tǒng)籌做好參保人員、醫(yī)療機構和醫(yī)保各方關系，實現“醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構有激勵”總體目標，確保改革試點工作取得實效。
四、其他
工作中遇到的重大問題請及時向自治區(qū)醫(yī)療保障局報告。
自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室
2021年4月9日