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各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，寧東管委會社會事務局：

?? 為進一步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)統(tǒng)籌管理，規(guī)范和統(tǒng)一全區(qū)業(yè)務經(jīng)辦流程，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《自治區(qū)人民政府關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號)，自治區(qū)醫(yī)療保障局研究制定了《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請

認真遵照執(zhí)行。

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自治區(qū)醫(yī)療保障局

?2021年5月 31 日

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寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章 總??? 則

第一條? 為進一步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)統(tǒng)籌管理，規(guī)范和統(tǒng)一全區(qū)業(yè)務經(jīng)辦，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《自治區(qū)人民政府關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號)等法律法規(guī)及相關規(guī)定，結(jié)合自治區(qū)實際，制定本規(guī)程。

第二條? 本規(guī)程適用于全區(qū)各級醫(yī)療(社會)保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保I(yè)務。

第三條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務由各級醫(yī)療（社會）保障經(jīng)辦機構、稅務及街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民生保障服務中心（以下簡稱“民生服務中心”）等根據(jù)各自職責共同組織實施。

自治區(qū)經(jīng)辦機構負責制定全區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程和考核辦法，指導和監(jiān)督全區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦標準化服務工作，做好全區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦、調(diào)劑金撥付和基金收支管理等工作考核。

各市、縣（區(qū)）經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦本地區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務。包括：指導、監(jiān)督和檢查民生服務中心及其所屬的社區(qū)、行政村等基層組織承擔的居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務；定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議管理、監(jiān)督及費用結(jié)算；居民醫(yī)保待遇審核支付、財務管理、稽核監(jiān)督、統(tǒng)計分析、檔案管理；組織開展居民醫(yī)保政策培訓、宣傳和業(yè)務考核工作。

民生服務中心負責對城鄉(xiāng)居民參保登記的基本信息進行采集、錄入、審核、匯總及上報；負責辦理城鄉(xiāng)居民參保信息的變更和注銷；按照同級政府的安排部署組織并承擔居民醫(yī)保申報和繳費工作；負責向經(jīng)辦機構匯總上報各類統(tǒng)計報表；負責居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務的宣傳工作。

社區(qū)、行政村民生保障服務站負責配合民生服務中心開展居民醫(yī)保參保繳費宣傳動員工作。

由經(jīng)辦機構授權的各類學校或教育部門指定機構、衛(wèi)健、民政、退役軍人事務、扶貧、殘疾人聯(lián)合會、老干部等相關部門(以下簡稱為“協(xié)辦機構”)協(xié)助辦理居民醫(yī)保參保繳費、特殊困難群體身份認定業(yè)務。

第四條 ?各級經(jīng)辦機構要科學合理設置工作崗位，明確崗位職責，建立健全內(nèi)部控制制度，完善監(jiān)督考核措施，形成經(jīng)辦職責明確清晰、經(jīng)辦權力相互制約、經(jīng)辦風險可防可控、經(jīng)辦痕跡可追可溯的管理體系。

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第二章 參保登記

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第五條? 參保范圍按照《自治區(qū)人民政府關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號)規(guī)定執(zhí)行。

我區(qū)居民醫(yī)保實行戶籍地管理，原則上在戶籍地建立醫(yī)保關系臺賬。首次參加居民醫(yī)保的，申請人到戶籍所在地的民生服務中心辦理參保登記，也可在居住地轄區(qū)的各級政務（民生）服務中心及延伸機構就近辦理參保登記，按戶籍地建立醫(yī)保關系。并提供以下材料:

具有我區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民持戶口簿原件;未進行戶籍登記的新生嬰兒持其父母戶口簿、醫(yī)學出生證明原件。

非我區(qū)戶籍持有我區(qū)居住證的城鄉(xiāng)居民，可在居住地轄區(qū)的各級政務（民生）服務中心及延伸機構就近辦理參保登記，按持有我區(qū)居住證地址建立醫(yī)保關系。并提供以下材料:

（一）外省戶籍人口：戶口簿或身份證原件、我區(qū)居住證；

（二）港澳臺人口：本人護照原件、我區(qū)居住證；

（三）外國人口：中華人民共和國外國人永久居留證原件、我區(qū)居住證。

第六條 ?大中專院校在校學生未在戶籍地參保的，應以學校為單位參保，由單位協(xié)辦人（各類學?；蚪逃块T指定機構的專、兼職協(xié)管人員）統(tǒng)一進行參保人員信息收集、初審、記錄、匯總和上報，按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件，攜帶登記資料與登記信息電子文件統(tǒng)一到學校所在地經(jīng)辦機構辦理參保登記。

第七條 ?新生嬰兒在出生半年內(nèi)可不受繳費期限制，辦理居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，參保后即享受參保年度的醫(yī)療保障待遇。

第八條 參保個人可按照上述規(guī)定自行在“我的寧夏”APP等網(wǎng)上渠道辦理參保登記，醫(yī)保關系建立在戶籍所在地或我區(qū)居住證所在地。

第九條? 特殊困難群體資格確認。主要包括：城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、二級以上重殘人員、三級中度殘疾人員、無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的離休干部遺孀、重點優(yōu)撫對象、高齡低收入老年人、農(nóng)村建檔立卡貧困人口、低保對象、孤兒等人群。已實現(xiàn)自治區(qū)級信息共享的特殊困難人員，以自治區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)實時接收身份確認，各縣區(qū)原則上不再進行資格確認。未實現(xiàn)自治區(qū)級信息共享或自治區(qū)級部門間信息推送延遲等情形的特殊困難人員，各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構可依據(jù)當?shù)胤鲐殹⒚裾?、殘?lián)等部門認定信息為準，線下做好資格維護確認工作。無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的離休干部遺孀資格確認，原則上依據(jù)離休干部遺孀戶口簿、老干部管理部門或離休干部所在單位證明材料確認。

民生服務中心可委托協(xié)辦機構在每年繳費期內(nèi)，統(tǒng)一對參保人員信息進行收集、初審、記錄、匯總和上報，并按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式對登記資料與登記信息電子文件進行信息維護。

第十條? 民生服務中心根據(jù)城鄉(xiāng)居民參保信息，將參保人員分為已登記人員（已辦理參保登記的所有城鄉(xiāng)居民）、已繳費人員和未繳費人員（按中斷繳費人員、死亡注銷人員、其他未參保人員進行分類），在數(shù)據(jù)庫中分類保存，轉(zhuǎn)出和死亡注銷人員應及時從已登記人員中轉(zhuǎn)出并封存。對政策規(guī)定的各類特困（特殊）人群要進行標識。

第十一條 ?居民醫(yī)保參保人員（以下簡稱“參保人員”）戶籍遷移的，持遷入地戶口簿原件，在繳費期內(nèi)到遷入地民生服務中心辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)入。

第十二條? 參保人員待遇享受期內(nèi)，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系的，優(yōu)先享受職工醫(yī)保待遇，在職工醫(yī)保待遇等待期、停保期間享受居民醫(yī)保待遇，且不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十三條? 參保人員因身份證號碼、戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時，應攜帶有關證件原件、材料及時到參保地的民生服務中心申請辦理變更登記手續(xù)，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息變更登記表》（附件1），經(jīng)審核后辦理登記信息變更。

??? 第十四條 ?參保人員死亡、失蹤、出國定居的，應注銷醫(yī)保關系。參保人員或委托人持相關證件、材料向民生服務中心提出注銷登記申請，經(jīng)審核、復核后辦理登記信息注銷，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息注銷登記表》（附件2），并按要求提供以下材料：

（一）參保人員、委托人的身份證、戶口簿；

（二）參保人員死亡的，提供死亡證明或公安機關的戶籍注銷證明；

（三）參保人員出國定居的，提供出國定居證明；

（四）參保人員失蹤的，提供人民法院的宣告失蹤判決。

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第三章 資金籌集

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第十五條 居民醫(yī)保實行按年度繳費，原則上每年度9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民參保繳費期（以下簡稱“繳費期”），每年1月1日至12月31日為一個參保年度。居民個人需要繳納的醫(yī)保費征繳按屬地原則由稅務部門負責征收管理。

第十六條 ?城鄉(xiāng)居民在規(guī)定的繳費期內(nèi)，持居民身份證、戶口簿、社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，利用“我的寧夏”“寧夏稅務”手機APP、委托代征銀行手機銀行及微信公眾號等渠道自主繳費或直接到委托代征銀行進行繳費，委托代征銀行向繳費人出具繳費業(yè)務憑證。

大中專院校攜帶經(jīng)審定的核定單，到指定銀行繳費，銀行出具繳費憑證。

第十七條? 經(jīng)辦機構依據(jù)稅務部門上傳繳費信息和銀行賬戶到賬金額，分別記載籌資金額、個人繳費金額、財政補貼金額、醫(yī)療救助補助金額及繳費時間等，確定參保人員醫(yī)療保險待遇。

個人繳費由財政全額補助的，民生服務中心核定并經(jīng)經(jīng)辦機構確認后記載籌資金額、個人繳費金額、財政補貼金額、民政補助金額及繳費時間。

第十八條? 已繳納次年度醫(yī)保費的參保人員因戶口遷出、出國定居、死亡及就業(yè)參加職工醫(yī)保等情形，在待遇享受期開始前，可持相關材料到經(jīng)辦機構申請注銷登記，辦理居民醫(yī)保退費。待遇享受期開始后，原則上不再辦理醫(yī)保退費。

第十九條? 退費申請人到稅務部門填報退費申請表，經(jīng)辦機構依據(jù)稅務部門居民醫(yī)保退費審核材料，生成退費匯總表并向財政專戶申請退費所需資金，按規(guī)定劃賬退費至申請人指定銀行賬號。

第二十條? 經(jīng)辦機構按照申請各級財政補助的程序和時間要求向財政部門進行財政補助結(jié)算和預撥申請工作，提供申請中央及自治區(qū)財政補助資金的相關資料。

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第四章 就醫(yī)管理

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第二十一條? 參保人員就醫(yī)實行實名制管理。暫未取得社會保障卡或醫(yī)保電子憑證的新生兒可持戶口簿或出生醫(yī)學證明就醫(yī)。定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室及首診醫(yī)保醫(yī)師應核實就醫(yī)參保人員身份。

第二十二條? 普通門診統(tǒng)籌實行門診首診制度。參保人員原則上在參保地選擇1家基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），通過簽訂醫(yī)療協(xié)議，作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)點，首次刷卡就醫(yī)視同簽約。自治區(qū)內(nèi)異地居住人員可在居住地選擇1家基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽約就醫(yī)。參保人員可在每年6月1日至30日或12月1日至31日期間辦理變更簽約手續(xù)，變更簽約后次月原簽約關系自動解除，不變更的默認原簽約關系。

第二十三條? 參保人員申請辦理門診大病認定，須持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證和病歷診斷資料，到參保地二級甲等及以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦公室申請辦理門診大病待遇資格。根據(jù)資格確定反饋情況，由經(jīng)辦機構或經(jīng)辦機構委托的定點醫(yī)療機構為取得門診大病待遇資格的參保人員辦理《門診大病處方本》?？缃y(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)參保人員需要換發(fā)門診大病處方本的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或就醫(yī)地指定的醫(yī)療機構負責換發(fā)。

第二十四條 ?參保人員持《門診大病處方本》可在自治區(qū)內(nèi)自主選擇3家定點醫(yī)療機構（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）簽約就醫(yī)，其中，2家二級以上（含二級）醫(yī)療機構、1家基層醫(yī)療機構。每年2、4季度可重新選擇定點醫(yī)療機構并簽約，變更簽約后次季度的首月原簽約關系自動解除，未進行簽約變更的，仍以原簽約醫(yī)療機構為準。

第二十五條 ?參保人員在自治區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，享受同城化結(jié)算待遇，通過不同級別醫(yī)療機構間的差異化醫(yī)保支付政策引導患者實現(xiàn)分級診療，不需辦理基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第二十六條? 參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的，基金支付部分由經(jīng)辦機構通過結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)療機構直接結(jié)算，參保人員只承擔自付部分。不具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的，先由本人墊付后，持相關材料向經(jīng)辦機構申請零星報銷。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

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第五章 費用結(jié)算與審核

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第二十七條? 統(tǒng)籌支付醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構根據(jù)服務協(xié)議確定的付費方式，與定點醫(yī)療機構按時進行結(jié)算。

第二十八條? 城鄉(xiāng)居民住院分娩費用（不包含特需服務）實行按人頭定額包干結(jié)算，按照《自治區(qū)人民政府關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號)、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關于進一步做好基本醫(yī)療保險生育保險有關工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕55號)等有關政策執(zhí)行。

第二十九條? 居民大病保險待遇結(jié)算按照《寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。

第三十條? 異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算按照我區(qū)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算經(jīng)辦流程（試行）》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦流程（試行）》等有關現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第三十一條? 經(jīng)辦機構受理參保人員急診急救門診醫(yī)療費用、急診（搶救）住院醫(yī)療費用、異地就醫(yī)門診大病醫(yī)療費用及城鄉(xiāng)居民住院分娩費用等申報零星報銷業(yè)務所需資料，參照《自治區(qū)醫(yī)保局關于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕2號）有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條? 經(jīng)辦機構在接到參保人員申請后，審核材料真實性的同時應重點審核是否屬于醫(yī)保支付范圍，審核通過后應及時完成費用審核、結(jié)算和資金支付工作。不納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用按照《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等有關規(guī)定執(zhí)行。

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第六章 定點醫(yī)療機構管理

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第三十三條? 全區(qū)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構由自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構委托分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構簽訂，分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構委托所轄縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構簽訂。全區(qū)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構予以互認，由自治區(qū)醫(yī)療保障局委托各地經(jīng)辦機構實行協(xié)議管理，并報同級醫(yī)療保障局備案。

第三十四條? 經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，積極探索開展付費方式改革，建立多元化復合式的醫(yī)保付費方式，建立與定點醫(yī)療機構的談判機制，引入醫(yī)療專家?guī)?，合理確定協(xié)議指標。服務協(xié)議條款應明確雙方的責任、權利和義務，涵蓋服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、費用審核與控制、監(jiān)督管理及考核結(jié)果處理、違約責任、爭議處理等內(nèi)容。

第三十五條? 經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)師實施協(xié)議管理。建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)師的診療行為實施監(jiān)督。建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，施行年度誠信計分測評，測評結(jié)果與醫(yī)師醫(yī)保服務資格掛鉤。

第三十六條 ?經(jīng)辦機構通過建立實時監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師和參保人員行為進行實時監(jiān)控，對出現(xiàn)醫(yī)療費用較高、增長較快、誠信紀錄進入警示級別等狀況的定點醫(yī)療機構、醫(yī)保服務醫(yī)師、參保人員列入重點監(jiān)控對象，對其申報醫(yī)療費用重點審核，防范違規(guī)套取醫(yī)?；?。

第三十七條? 經(jīng)辦機構應把監(jiān)控指標的分析結(jié)果與定點醫(yī)療機構管理及居民醫(yī)保待遇審核等工作相結(jié)合，通過監(jiān)控審核，及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構、醫(yī)保服務醫(yī)師、參保人員存在的違規(guī)情況，按《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督辦法》《寧夏醫(yī)保服務醫(yī)師誠信管理辦法》《關于進一步加強社保領域涉嫌詐騙犯罪案件移送工作的通知》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定進行相應的處理，包括記錄誠信檔案、拒付醫(yī)療費用、核減指標、暫停資格等。

第三十八條? 經(jīng)辦機構應對定點醫(yī)療機構協(xié)議履行情況進行日常檢查、監(jiān)督和考核，考評結(jié)果與預留費用掛鉤。

第三十九條? 經(jīng)辦機構通過經(jīng)濟手段建立激勵與制約機制。建立定點醫(yī)療機構考核預留金、準備金等制度，并根據(jù)考核結(jié)果給予返還。

定點醫(yī)療機構實行分級管理、分級負責，基層醫(yī)療機構應對基層醫(yī)療站點每半年進行考核，并兌現(xiàn)考核結(jié)果。

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第七章 基金管理與會計核算

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第四十條 ?全區(qū)居民醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)一籌集、使用和管理，全區(qū)為一個統(tǒng)籌地區(qū)，各地級市（含所轄縣級）為分統(tǒng)籌地區(qū)。分統(tǒng)籌地區(qū)基金管理實行統(tǒng)收統(tǒng)支，自治區(qū)級執(zhí)行統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。自治區(qū)級統(tǒng)籌調(diào)劑金由分統(tǒng)籌地區(qū)按上年度城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金收入的7%上解。調(diào)劑金上解比例由自治區(qū)醫(yī)療保障局會同財政廳等相關部門，根據(jù)基金收支情況進行適時調(diào)整。分統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金由自治區(qū)委托各分統(tǒng)籌地區(qū)管理。

第四十一條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金賬戶應嚴格按照國家和自治區(qū)銀行賬戶管理規(guī)定，根據(jù)資信狀況、利率、網(wǎng)點分布、服務質(zhì)量等相關因素，綜合評定銀行業(yè)金融機構管理服務水平，通過競爭性方式或集體決策方式，確定開戶銀行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶的活期存款實行優(yōu)惠利率，按三個月整存整取定期存款基準利率計息，確保醫(yī)保基金的保值增值。

第四十二條? 社會保險費征繳收入記賬，按照《國家稅務局寧夏回族自治區(qū)稅務局 寧夏回族自治區(qū)財政廳 中國人民銀行銀川中心支行 寧夏回族自治區(qū)人力資源和社會保障廳 寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局關于做好社會保險費征管職責劃轉(zhuǎn)后征繳工作有關事項的通知》（寧稅發(fā)〔2019〕15號）有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條? 經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理、財務核算嚴格按照《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）、《社會保險基金會計制度》（財會〔2017〕28號）和《寧夏回族自治區(qū)全面實行基本醫(yī)療保險基金市地級統(tǒng)收統(tǒng)支的意見》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕104號）有關規(guī)定執(zhí)行。

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第八章 稽核與監(jiān)督

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第四十四條? 經(jīng)辦機構根據(jù)《社會保險法》和《社會保險稽核辦法》等規(guī)定，依法對居民醫(yī)保參保人員享受待遇情況和居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構履行協(xié)議情況進行稽核檢查。

第四十五條? 稽核可分為日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查和投訴舉報檢查相結(jié)合的多形式檢查制度?？梢圆扇嵉貦z查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析和約談問詢等方式。

對于實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構通過網(wǎng)絡監(jiān)控，篩查出疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，采取實地核查等方式獲取相關證據(jù)材料，并根據(jù)情況提出處理建議。

第四十六條? 經(jīng)辦機構按照年度稽核工作計劃，采取以下方式確定稽核對象：

（一）根據(jù)日常工作中發(fā)現(xiàn)的異常情況確定，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控異常數(shù)據(jù)情況確定；

（二）根據(jù)投訴舉報、有關部門轉(zhuǎn)辦、上級交辦和異地協(xié)查信函等進行確定；

（三）根據(jù)特定的對象和內(nèi)容，例如專項治理、集中檢查等進行確定。

第四十七條? 經(jīng)辦機構開展稽核工作的具體內(nèi)容如下：

（一）居民醫(yī)保參保人員依法享受醫(yī)保待遇等情況：1.是否偽造、變造有關認定憑證，騙取財政補貼或待遇享受資格；2.是否將本人參保（就醫(yī)）憑證轉(zhuǎn)借他人或冒用他人參保（就醫(yī)）憑證就醫(yī)；3.是否偽造、變造病歷，處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)套取醫(yī)保基金；4.是否轉(zhuǎn)手倒賣藥品，騙取醫(yī)保基金；5.是否隱瞞真實病情、受傷原因，騙取醫(yī)保基金；6.違反居民醫(yī)保規(guī)定的其他情況。

（二）定點醫(yī)療機構遵守居民醫(yī)保相關規(guī)定和履行服務協(xié)議情況：1.是否允許或誘導非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；2.是否存在就醫(yī)實名制落實不到位情況；3.是否存在超標準收費或者分解、重復收費；4.是否通過偽造、變造的手段將非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、保健品、及其他用品納入居民醫(yī)保報銷范圍；5.是否提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等材料套取醫(yī)保基金；6.是否向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務和過度醫(yī)療服務；7.是否轉(zhuǎn)借、倒賣票據(jù)給非定點醫(yī)療機構使用；8.違反居民醫(yī)保規(guī)定的其他情況。

第四十八條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構應當建立健全內(nèi)部控制制度，根據(jù)業(yè)務特點合理設置業(yè)務部門和崗位，建立崗位責任制，明確職責權限。各項業(yè)務必須手續(xù)完備，業(yè)務憑證必須有經(jīng)辦人、復核人、審批人的簽名，各部門、各崗位間相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。

第四十九條 ?居民醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督的主要內(nèi)容包括：

（一）待遇支付監(jiān)督包括檢查就醫(yī)登記、待遇申報、待遇審核支付及協(xié)議管理的合規(guī)性；

（二）財務監(jiān)督包括檢查基金收入、支出憑證、會計賬簿，核對賬證是否相符；

（三）經(jīng)辦機構規(guī)定需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。

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第九章 統(tǒng)計分析

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第五十條? 經(jīng)辦機構定期根據(jù)統(tǒng)計指標和統(tǒng)計分組，對居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進行整理，建立統(tǒng)計臺賬，依據(jù)《社會保險統(tǒng)計報表制度》要求，編制統(tǒng)計報表，具體內(nèi)容如下：

（一）按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門、財政部門、統(tǒng)計部門規(guī)定的格式編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保情況、基金征繳、財政補貼、醫(yī)保待遇等統(tǒng)計報表；

（二）按照上級部門的要求編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關業(yè)務報表。

第五十一條 ?建立居民醫(yī)保運行分析和精算制度。按照基本醫(yī)療保險運行分析指標體系規(guī)定的各項分析指標做好參保人員結(jié)構分析，基金收入、支出、結(jié)余趨勢分析，醫(yī)療費支出結(jié)構趨勢分析及精算等，不斷提高數(shù)據(jù)綜合分析運用和精算能力，定期對醫(yī)療保險運行情況進行分析評價，促進管理水平的不斷提高。

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第十章 檔案管理

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第五十二條? 經(jīng)辦機構應按照《檔案法》及《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定（試行）》等法規(guī)規(guī)定，建立、健全檔案工作規(guī)章制度，設專兼職人員負責檔案管理。

第五十三條 ?居民醫(yī)保檔案分為業(yè)務檔案、財務檔案及其他檔案。

（一）業(yè)務檔案包括參保登記、繳費結(jié)算、費用申報、待遇審核支付、統(tǒng)計、稽核等有關的業(yè)務檔案資料；

（二）會計檔案包括會計憑證、會計賬簿、資產(chǎn)負債表和基金收支表等會計報表、基金預決算等及其他會計資料；

（三）其他檔案指與業(yè)務經(jīng)辦有關的文書檔案（居民醫(yī)保協(xié)議等），以及各項業(yè)務形成的電子檔案等。

第五十四條? 經(jīng)辦機構應妥善管理居民醫(yī)保待遇支付相關的憑證資料以及各類業(yè)務臺賬、統(tǒng)計報表、會計檔案等原始資料，分類整理、規(guī)范裝訂，確定保管期限，并做好電子文檔的備份工作。

第五十五條? 民生服務中心負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記原始資料的歸檔立卷。

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第十一章 附??? 則

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第五十六條? 本規(guī)程由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。

第五十七條 ?本規(guī)程自2021年 月 日起施行，有效期至2023年? 月? 日。

第五十八條 ?原《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)統(tǒng)籌管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（寧社保發(fā)〔2015〕22號）自本規(guī)程施行之日起停止執(zhí)行。

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