各區(qū)縣醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心，各區(qū)縣發(fā)改局、市場監(jiān)管局：
??? 根據(jù)省醫(yī)保局、省發(fā)改委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局《關(guān)于開展醫(yī)保基金“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的通知》要求，現(xiàn)將《淄博市醫(yī)?；稹半p隨機、一公開”監(jiān)管工作實施方案》印發(fā)給你們，請認真執(zhí)行。
淄博市醫(yī)療保障局? ? 淄博市發(fā)展和改革委員會? ?淄博市市場監(jiān)督管理局
2020年9月29日
淄博市醫(yī)保基金“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作實施方案
??? 為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于加強和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2019〕18號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推行“雙隨機 、一公開”監(jiān)管工作實施方案的通知》（魯政辦字〔2016〕214號）要求，創(chuàng)新醫(yī)療保障監(jiān)管方式，規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法行為，結(jié)合醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作實際，制定本方案。
??? 一、工作目標
??? 2020年在全市開展“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作，年底前實現(xiàn)對定點零售藥店的“雙隨機、一公開”監(jiān)管，推行部門間“雙隨機、一公開”聯(lián)合檢查，探索開展定點醫(yī)療機構(gòu)“雙隨機、一公開”監(jiān)管。2021年底，基本實現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機、一公開”監(jiān)管常態(tài)化，提升監(jiān)管的公平性、規(guī)范性和有效性。
??? 二、主要任務(wù)及工作要求
??? （一）依法實施監(jiān)督檢查。嚴格執(zhí)行《行政處罰法》《行政監(jiān)督法》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)法檢查程序，并嚴格落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，堅持嚴格、規(guī)范、公正、文明執(zhí)法。按照信息公開的要求，將隨機抽查情況和查處結(jié)果及時公開，并納入信用評價體系，接受社會監(jiān)督，形成有效震懾。
??? （二）明確隨機抽查事項清單。根據(jù)《淄博市醫(yī)?；鸨O(jiān)管隨機抽查事項清單（第一版）》（附件1），由市醫(yī)保局確定抽查比例，抽查事項清單及變動情況，通過網(wǎng)站等渠道及時向社會公布，主動接受監(jiān)督。
??? （三）健全隨機抽查“兩庫”。根據(jù)我市垂直管理的實際，建立健全全市統(tǒng)一的的檢查對象名錄庫和檢查人員庫，并實施動態(tài)管理。檢查對象名錄庫為參與醫(yī)療保障服務(wù)活動的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。請各區(qū)縣醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心填寫《淄博市醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查對象名錄庫基本信息表》（附件2、附件3），于10月20日前將附件2、附件3報送至市醫(yī)保局基金監(jiān)管科郵箱（ylbzjjjjd@zb.shandong.cn）。
??? （四）制定隨機抽查工作細則。除投訴舉報、媒體曝光、智能監(jiān)控、專項檢查、上級部門（單位）交辦、其他部門（單位）移送以外，醫(yī)療保障領(lǐng)域日常監(jiān)管應(yīng)全面推行“雙隨機、一公開”抽查。隨機抽查事項分為重點檢查事項和一般檢查事項，我市定點零售藥店一般事項抽查比例為2%，抽查頻次為每年一次。對于投訴舉報多、風(fēng)險比較高的檢查對象，要適當提高抽查比例和頻次，加大檢查力度；對守法經(jīng)營、信用良好、風(fēng)險較低的檢查對象，可適當降低抽查比例和頻次。規(guī)范抽查操作流程，采用搖號、機選等方式隨機抽取2名以上檢查人員成立檢查組，隨機抽取匹配檢查對象，并可邀請人大代表、政協(xié)委員、紀檢監(jiān)察、新聞媒體、社會監(jiān)督員等全程監(jiān)督。行政檢查人員與被檢查對象存在利害關(guān)系的應(yīng)當依法回避。要嚴格落實醫(yī)療保障行政執(zhí)法全過程記錄制度，通過文字記錄、拍照錄像等方式記錄抽取和檢查過程，做到隨機抽查全程留痕，責(zé)任可溯。明確檢查工作規(guī)范，統(tǒng)一制定隨機抽查事項檢查表格，明確執(zhí)法檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容、方式、處理意見等，實行“一張表格管檢查”。
??? （五）強化抽查結(jié)果運用。對抽查發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療保障行政部門要區(qū)別不同情況分別作出處理：對存在欺詐騙保等違法違規(guī)行為的，依法進行行政處罰；對屬于其他部門管轄的，及時移交相關(guān)部門查處；對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，責(zé)成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照協(xié)議追究違約責(zé)任。
??? 按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則，通過市醫(yī)療保障局網(wǎng)站等渠道向社會公示抽查人員、抽查過程和抽查結(jié)果，并將抽查結(jié)果、行政處罰信息推送至省公共信用信息平臺，其中涉及企業(yè)的，推送至國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）。
??? （六）重點隨機抽查內(nèi)容。針對定點醫(yī)療機構(gòu)：虛假宣傳、以體檢等名義誘導(dǎo)或騙取參保人員住院的；留存、盜刷參保人員醫(yī)保卡的；人證不符、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為的；協(xié)助參保人開具藥物用于變現(xiàn)從而套取醫(yī)?；鸬模撚?、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的；串換藥品、器械、診療項目的；分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費的；未建立規(guī)范財務(wù)制度和出入庫制度的；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為的。
針對定點零售藥店：將醫(yī)保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品、食品、化妝品等串換成醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械等交易結(jié)算的；偽造處方、憑據(jù)、賬目、結(jié)算報表或其他資料的；留存、盜刷參保人醫(yī)保卡的；偽造藥品進貨單的；篡改藥品進銷存數(shù)據(jù)的；私自將非定點機構(gòu)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的；為非定點醫(yī)藥機構(gòu)刷卡代結(jié)算的；未建立規(guī)范財務(wù)制度和出入庫制度的；未規(guī)范開展盤庫制度的；超量配藥、更改處方配藥、違反醫(yī)保用藥范圍和品種規(guī)定配藥的；執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥的；其他違法違規(guī)及欺詐騙保行為。
??? 三、保障措施
??? （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作是實現(xiàn)醫(yī)保基金事中事后監(jiān)管的重要內(nèi)容。各單位要高度重視， 強化組織領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合本地實際，嚴格落實“雙隨機、一公開”檢查要求，及時研究解決工作中出現(xiàn)的新情況新問題，明確工作任務(wù)、責(zé)任分工和時間進度，確?！半p隨機、一公開”監(jiān)管工作在醫(yī)療保障領(lǐng)域順利推行。
??? （二）加強宣傳培訓(xùn)。各級醫(yī)療保障部門要通過多種途徑、多種形式，加大推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的宣傳力度，鼓勵和引導(dǎo)全社會參與，強化社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督，增強監(jiān)管對象遵法守法的自覺性。要適應(yīng)隨機抽查工作要求，加強醫(yī)療保障執(zhí)法隊伍建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面規(guī)范行政執(zhí)法行為，不斷提升醫(yī)療保障執(zhí)法能力和水平。
??? （三）創(chuàng)新工作方式。“雙隨機、一公開”要積極運用大數(shù)據(jù)，以信息化、智能化提升隨機抽查的效率和效果，探索跨區(qū)域、跨部門聯(lián)合開展隨機抽查的具體模式和工作機制，建立與信用監(jiān)管、智能監(jiān)管及綜合監(jiān)管的聯(lián)動。加強與醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議各成員單位的合作交流，針對同一檢查對象存在不同監(jiān)管內(nèi)容和部門的情況，加強部門合作推進跨部門聯(lián)合隨機抽查，做好與其他執(zhí)法部門之間的相互銜接，形成聯(lián)動協(xié)同的監(jiān)管格局。