各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保事務中心、信息中心，各定點醫(yī)藥機構：
?? 按照《關于定點醫(yī)藥機構年度考核有關事宜的通知》（攀醫(yī)保〔2020〕96號）要求，市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)保經辦機構根據《關于印發(fā)〈攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構年度綜合考核辦法實施細則（試行）〉的通知》（攀醫(yī)保中心〔2020〕141號）規(guī)定，分別組織對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構2020年度協(xié)議履行等情況進行了年度綜合考核，經報2021年4月29日市醫(yī)保局局長辦公會審定，現(xiàn)將2020年度考核有關情況通報如下。
一、總體情況
我市2020年度共180家定點醫(yī)療機構、426家定點零售藥店納入年度考核。年度考核工作按照定點醫(yī)藥機構自查，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構成立檢查組分別檢查、市醫(yī)保局復查的程序進行，結合政策執(zhí)行、協(xié)議履行情況，將專項治理、移交問題線索核查、省、市抽查和日常監(jiān)督處理等相關結果一并納入，對全市定點醫(yī)藥機構全年基礎管理、醫(yī)保監(jiān)管、市內聯(lián)網費用審核、異地就醫(yī)聯(lián)網結算、藥械集中采購、信息管理、誠信管理等方面進行綜合評估。
一年來，大部分定點醫(yī)療機構能夠按照政策規(guī)定和服務協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，醫(yī)保管理機構健全，配備專兼職管理人員；在規(guī)定時間內按要求領取、簽訂、返還服務協(xié)議；為異地就醫(yī)參保人員提供即時結算服務；信息管理系統(tǒng)基本健全，并專設醫(yī)保系統(tǒng)數據接口，按要求傳輸數據；嚴格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務醫(yī)師誠信管理相關規(guī)定。大部分定點零售藥店能按要求進行店內設置，配備專兼職醫(yī)保管理人員，定期對刷卡聯(lián)網設備進行信息安全排查，安裝“攀枝花市藥店MIS管理與醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)”。
二、存在的主要問題
2020年，全市共111家定點醫(yī)療機構、150家定點零售藥店因查實違約行為被做出約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、暫停協(xié)議、暫停刷卡業(yè)務、支付違約金等處理。兩定醫(yī)藥機構不同程度存在以下問題：
（一）定點醫(yī)療機構。
1.基礎管理。一是部分定點醫(yī)療機構醫(yī)保宣傳不到位，未將就醫(yī)流程、收費標準公布在顯著位置；二是未按規(guī)定做好貫標工作，未及時更新醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)；三是部分定點醫(yī)療機構在發(fā)生基礎信息變更后，未在規(guī)定時間向醫(yī)保經辦機構申請變更備案；四是對醫(yī)保政策規(guī)定及業(yè)務經辦規(guī)程培訓不夠，工作人員不熟悉政策規(guī)定和協(xié)議內容，不能準確做出解釋。
2.醫(yī)保監(jiān)管。一是入院指征把關不嚴，低指征住院問題較為突出；二是存在護理過度、不合理檢查、過度檢查、不合理用藥、不合理收費的問題；三是存在分解住院的問題；四是部分定點醫(yī)療機構存在多計費、虛計費、分解收費的問題；五是存在治療與醫(yī)囑不符的問題；六是個別定點醫(yī)療機構存在打包收費的問題；七是個別定點醫(yī)療機構存在串換中醫(yī)理療項目收費的問題；八是個別定點醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材的購銷存管理不規(guī)范，進銷存比率超協(xié)議約定值的問題。
3.市內聯(lián)網費用審核。目前我市智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則共31條，超適應癥診療項目、違反限定適應癥（條件）用藥、出院帶檢治、非常規(guī)診療項目、限定就醫(yī)方式五種違規(guī)行為發(fā)生次數最多，超限定頻次、非基本醫(yī)療保險目錄、中藥飲片超量、非常規(guī)診療用藥等違規(guī)行為也存在。
4.異地就醫(yī)聯(lián)網結算。一是個別定點醫(yī)療機構未設置異地就醫(yī)聯(lián)網結算標志標牌或未開辟異地就醫(yī)宣傳專欄；二是部分定點醫(yī)療智能審核和人工抽審異地就醫(yī)費用違規(guī)。
5.藥械集中采購。一是部分定點醫(yī)療機構超量采購比例大于合同量的20%；二是部分定點醫(yī)療機構未組織醫(yī)務人員開展集采政策和業(yè)務培訓。
6.信息管理。一是大部分定點醫(yī)療機構系統(tǒng)不支持醫(yī)保電子憑證結算；二是部分定點醫(yī)療機構未在醫(yī)保局備案信息管理人員名單；三是部分定點醫(yī)療機構系統(tǒng)故障造成參保人員不能正常刷卡且未主動解決問題。
（二）定點零售藥店。
1.基礎管理。一是工作人員不熟悉醫(yī)保政策問題較為突出；二是未按規(guī)定進行店內設置，無醫(yī)保宣傳欄；三是大額臺賬、家庭成員代購臺賬登記不全；四是未在規(guī)定時間內辦理信息變更備案工作；五是營業(yè)時間內無藥師或執(zhí)業(yè)藥師在崗提供用藥指導；六是未將藥品和其他商品未分區(qū)擺放。
2.醫(yī)保監(jiān)管。一是藥品進銷存管理不規(guī)范，進銷存比率超協(xié)議約定值；二是違規(guī)刷卡銷售保健品；三是未嚴格按照《處方管理辦法》和有關規(guī)定進行調配藥品；四是上傳刷卡購藥藥品明細與參保人員實際購藥藥品明細不一致。
3.費用審核結算管理方面。一是無特殊情況未按時申報上月參保人員刷卡購藥費用；二是未按要求、按時提供藥品費用清單；三是清算表上未蓋章。
4.異地購藥聯(lián)網結算。一是未設置異地購藥標牌標識，未開辟異地就醫(yī)宣傳專欄或異地就醫(yī)宣傳專欄無相關資料；二是無特殊情況未按時提交異地結算信息。
5.信息系統(tǒng)管理。一是大部分定點零售藥店不支持醫(yī)保電子憑證結算；二是未按要求實時上傳明細數據；三是因網絡故障造成參保人員刷卡故障未主動解決問題。
三、年度考核結果
（一）定點醫(yī)療機構。
全市納入年度考核的醫(yī)療機構180家，合格等次以上占比100%。其中大渡口社區(qū)衛(wèi)生服務中心等78家定點醫(yī)療機構考核分值在90分以上（含90分），考核等次為優(yōu)秀，不繳納違約金；攀枝花市婦幼保健院等85家定點醫(yī)療機構考核分值在80～90分之間，考核等次為合格，不繳納違約金；攀枝花市中心醫(yī)院等17家定點醫(yī)療機構考核分值在65～80分之間，考核等次為合格，按相關規(guī)定繳納違約金。（見附件1）
（二）定點零售藥店。
全市納入年度考核的定點零售藥店（含國家談判藥品單行支付定點供藥機構）426家，合格及以上考核等次占比100%。其中國藥集團攀枝花醫(yī)藥有限公司大渡口藥房等187家定點零售藥店考核分值在90分以上（含90分），考核等次為優(yōu)秀，不繳納違約金；攀枝花市敬仁堂醫(yī)藥連鎖有限責任公司金域陽光二店等222家定點零售藥店考核分值在80～89分之間，考核等次為合格，不繳納違約金；四川鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司攀枝花學院店等16家定點零售藥店考核分值在70～79分之間，考核等次為合格，按比例繳納違約金；攀枝花市同沁堂藥業(yè)連鎖有限公司體育館藥房考核分值為69.3分，考核等次為合格，按相關規(guī)定繳納違約金。（見附件2）
四、加分情況
2020年度，全市有住院條件的39家定點醫(yī)療機構就醫(yī)保支付方式改革、藥械集中采購、異地就醫(yī)即時結算、醫(yī)院醫(yī)保管理等方面開展的創(chuàng)新性工作申請加分獎勵，經綜合評定確定攀枝花市中心醫(yī)院等33家定點醫(yī)療機構獲得加分獎勵（見附件3）。加分獎勵分數與年度考核綜合得分一并計入2020年納入病組點數法付費的定點醫(yī)療機構年度清算系數之一。
五、下一步工作要求。
（一）按規(guī)處理，積極運用考核結果。
市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構要嚴格按照服務協(xié)議及年度考核結果對定點醫(yī)藥機構進行處理，加強協(xié)議處理前協(xié)商，確保結果公平、公開、公正。積極運用考核結果，確保考核結果與定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議續(xù)簽、病組點數法付費的年度預算總額預付比例、病組點數法年終清算系數、支付違約金掛鉤。
（二）加強培訓，嚴格履行服務協(xié)議。
市醫(yī)保事務中心要加強對縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構服務協(xié)議的指導培訓，明確各項考核指標與違約行為，確?？h（區(qū)）醫(yī)保經辦機構正確理解、正確運用服務協(xié)議條款。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構要加強對權屬管理定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議的培訓，正確解讀、正向引導，確保定點醫(yī)藥機構熟知協(xié)議條款與違約行為，嚴格履行服務協(xié)議。
（三）強化監(jiān)管，維護醫(yī)保基金安全。
市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構要依托智能審核輔助系統(tǒng)和數據分析，強化對定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)督、日常審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護基金安全。各定點醫(yī)藥機構要加強行業(yè)自律，按規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質量，合理使用醫(yī)療保障基金。
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攀枝花市醫(yī)療保障局
2021年4月29日
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附件1
2020年攀枝花市部分定點醫(yī)療機構考核分數表
（80分以下）
|
序號
|
經辦機構
|
定點醫(yī)療機構名稱
|
考核得分
|
考核等次
|
|
1
|
市本級
|
市中心醫(yī)院
|
76.30
|
合格
|
|
2
|
市本級
|
市中西醫(yī)結合醫(yī)院
|
79.21
|
合格
|
|
3
|
市本級
|
攀鋼集團總醫(yī)院長壽路院區(qū)
|
76.32
|
合格
|
|
4
|
市本級
|
市第三人民醫(yī)院
|
76.36
|
合格
|
|
5
|
市本級
|
攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)
|
79.32
|
合格
|
|
6
|
市本級
|
十九冶醫(yī)院
|
69.90
|
合格
|
|
7
|
西??區(qū)
|
市第二人民醫(yī)院
|
75.62
|
合格
|
|
8
|
西??區(qū)
|
攀煤總院太平分院
|
75.30
|
合格
|
|
9
|
西??區(qū)
|
攀煤總院小寶鼎分院
|
69.10
|
合格
|
|
10
|
西??區(qū)
|
西區(qū)步行街社區(qū)衛(wèi)生服務站
|
76.00
|
合格
|
|
11
|
仁??和
|
市第四人民醫(yī)院
|
79.10
|
合格
|
|
12
|
仁??和
|
仁和區(qū)福田鎮(zhèn)衛(wèi)生院
|
76.30
|
合格
|
|
13
|
仁??和
|
仁和區(qū)何氏口腔
|
78.00
|
合格
|
|
14
|
米??易
|
米易縣人民醫(yī)院
|
78.52
|
合格
|
|
15
|
米??易
|
米易博愛醫(yī)院
|
73.98
|
合格
|
|
16
|
米??易
|
米易黃風濕有限責任公司米易老年病醫(yī)院
|
71.45
|
合格
|
|
17
|
米??易
|
米易縣白坡彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院
|
78.87
|
合格
|
?
?
附件2
2020年攀枝花市部分定點零售藥店考核分數表
（80分以下）
|
序號
|
經辦
機構
|
定點零售藥店名稱
|
考核得分
|
考核等次
|
|
1
|
東區(qū)
|
攀枝花市同沁堂藥業(yè)連鎖有限公司體育館藥房
|
69.30
|
合格
|
|
2
|
東區(qū)
|
四川鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司攀枝花學院店
|
75.86
|
合格
|
|
3
|
東區(qū)
|
綿陽健之佳藥店連鎖有限責任公司攀枝花炳草崗大街分店
|
76.73
|
合格
|
|
4
|
東區(qū)
|
綿陽健之佳藥店連鎖有限責任公司攀枝花棗子坪分店
|
75.33
|
合格
|
|
5
|
西區(qū)
|
圓康康民大藥房
|
73
|
合格
|
|
6
|
仁和
|
攀枝花市惠康醫(yī)藥連鎖有限責任公司百信佳藥房
|
75
|
合格
|
|
7
|
仁和
|
攀枝花市惠康醫(yī)藥連鎖有限責任公司區(qū)裕仁大藥房
|
74
|
合格
|
|
8
|
仁和
|
攀枝花市惠康醫(yī)藥連鎖有限責任公司仁和區(qū)平地康民藥房
|
73
|
合格
|
|
9
|
仁和
|
攀枝花市圓康醫(yī)藥連鎖有限公司太平康家店
|
73
|
合格
|
|
10
|
米易
|
攀枝花好仁堂醫(yī)藥連鎖有限公司米易縣惠民藥店
|
76.47
|
合格
|
|
11
|
米易
|
米易縣新惠豐藥店
|
77.17
|
合格
|
|
12
|
米易
|
米易縣濟仁堂藥品銷售有限公司
|
78.57
|
合格
|
|
13
|
米易
|
米易誠藥堂藥品零售有限責任公司灣丘店
|
79.04
|
合格
|
|
14
|
米易
|
米易縣順康藥店
|
79.04
|
合格
|
|
15
|
米易
|
攀枝花市敬仁堂醫(yī)藥連鎖有限責任公司米易城北二店
|
79.04
|
合格
|
|
16
|
鹽邊
|
鹽邊縣紅格益康大藥房紅格二店
|
72.19
|
合格
|
|
17
|
鹽邊
|
攀枝花市敬仁堂醫(yī)藥連鎖有限責任公司鹽邊新城店
|
72.19
|
合格
|
?
附件3
2020年有住院條件定點醫(yī)療機構加分情況表
|
序號
|
經辦機構
|
定點醫(yī)療機構名稱
|
加分分值
|
|
1
|
市本級
|
攀枝花市中心醫(yī)院
|
8.5
|
|
2
|
市本級
|
攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院
|
5
|
|
3
|
市本級
|
攀鋼總醫(yī)院長壽路院區(qū)
|
2
|
|
4
|
市本級
|
十九冶醫(yī)院
|
3
|
|
5
|
市本級
|
攀枝花市第三人民醫(yī)院
|
1
|
|
6
|
市本級
|
攀枝花（煤業(yè)）有限責任公司總醫(yī)院
|
3
|
|
7
|
市本級
|
攀鋼總醫(yī)院密地院區(qū)
|
1
|
|
8
|
東區(qū)
|
攀枝花市婦幼保健院
|
3
|
|
9
|
東區(qū)
|
盛泰康復醫(yī)院
|
1
|
|
10
|
西區(qū)
|
攀枝花市第二人民醫(yī)院
|
5.5
|
|
11
|
西區(qū)
|
西區(qū)杏元醫(yī)院
|
1
|
|
12
|
仁和
|
仁和區(qū)人民醫(yī)院
|
8
|
|
13
|
仁和
|
攀枝花市第四人民醫(yī)院
|
3
|
|
14
|
仁和
|
攀枝花市鐵路醫(yī)院
|
3
|
|
15
|
仁和
|
仁和區(qū)同德中心衛(wèi)生院
|
3
|
|
16
|
仁和
|
仁和區(qū)務本鄉(xiāng)衛(wèi)生院
|
3
|
|
17
|
米易
|
米易縣人民醫(yī)院
|
4.5
|
|
18
|
米易
|
米易縣中醫(yī)醫(yī)院
|
4
|
|
19
|
米易
|
米易縣婦幼保健服務中心
|
5
|
|
20
|
米易
|
米易開旭醫(yī)院
|
4
|
|
21
|
米易
|
米易老年病醫(yī)院
|
3
|
|
22
|
米易
|
米易縣攀蓮鎮(zhèn)城北社區(qū)衛(wèi)生中心
|
4
|
|
23
|
米易
|
米易縣普威鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
|
1
|
|
24
|
米易
|
米易縣麻隴彝族鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院
|
1
|
|
25
|
米易
|
米易縣撒蓮衛(wèi)生院
|
1
|
|
26
|
米易
|
米易博愛醫(yī)院
|
1
|
|
27
|
米易
|
米易縣丙谷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
|
2.5
|
|
28
|
鹽邊
|
鹽邊縣人民醫(yī)院
|
5
|
|
29
|
鹽邊
|
鹽邊縣中醫(yī)院
|
4
|
|
30
|
鹽邊
|
鹽邊縣第二人民醫(yī)院
|
3
|
|
31
|
鹽邊
|
鹽邊縣新九衛(wèi)生院
|
2
|
|
32
|
鹽邊
|
鹽邊縣惠民中心衛(wèi)生院
|
1
|
|
33
|
鹽邊
|
鹽邊仁康醫(yī)院
|
1
|