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攀枝花市醫(yī)療保障局關于2020年度攀枝花市定點醫(yī)藥機構年度考核有關情況的通報
發(fā)布時間:2021/06/08 信息來源:查看

各縣(區(qū))醫(yī)保局,市醫(yī)保事務中心、信息中心,各定點醫(yī)藥機構:

?? 按照《關于定點醫(yī)藥機構年度考核有關事宜的通知》(攀醫(yī)保〔2020〕96號)要求,市、縣(區(qū))兩級醫(yī)保經辦機構根據《關于印發(fā)〈攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構年度綜合考核辦法實施細則(試行)〉的通知》(攀醫(yī)保中心〔2020〕141號)規(guī)定,分別組織對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構2020年度協(xié)議履行等情況進行了年度綜合考核,經報2021年4月29日市醫(yī)保局局長辦公會審定,現(xiàn)將2020年度考核有關情況通報如下。

一、總體情況

我市2020年度共180家定點醫(yī)療機構、426家定點零售藥店納入年度考核。年度考核工作按照定點醫(yī)藥機構自查,市、縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構成立檢查組分別檢查、市醫(yī)保局復查的程序進行,結合政策執(zhí)行、協(xié)議履行情況,將專項治理、移交問題線索核查、省、市抽查和日常監(jiān)督處理等相關結果一并納入,對全市定點醫(yī)藥機構全年基礎管理、醫(yī)保監(jiān)管、市內聯(lián)網費用審核、異地就醫(yī)聯(lián)網結算、藥械集中采購、信息管理、誠信管理等方面進行綜合評估。

一年來,大部分定點醫(yī)療機構能夠按照政策規(guī)定和服務協(xié)議約定提供醫(yī)療服務,醫(yī)保管理機構健全,配備專兼職管理人員;在規(guī)定時間內按要求領取、簽訂、返還服務協(xié)議;為異地就醫(yī)參保人員提供即時結算服務;信息管理系統(tǒng)基本健全,并專設醫(yī)保系統(tǒng)數據接口,按要求傳輸數據;嚴格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章,嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務醫(yī)師誠信管理相關規(guī)定。大部分定點零售藥店能按要求進行店內設置,配備專兼職醫(yī)保管理人員,定期對刷卡聯(lián)網設備進行信息安全排查,安裝“攀枝花市藥店MIS管理與醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)”。

二、存在的主要問題

2020年,全市共111家定點醫(yī)療機構、150家定點零售藥店因查實違約行為被做出約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、暫停協(xié)議、暫停刷卡業(yè)務、支付違約金等處理。兩定醫(yī)藥機構不同程度存在以下問題:

(一)定點醫(yī)療機構。

1.基礎管理。一是部分定點醫(yī)療機構醫(yī)保宣傳不到位,未將就醫(yī)流程、收費標準公布在顯著位置;二是未按規(guī)定做好貫標工作,未及時更新醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài);三是部分定點醫(yī)療機構在發(fā)生基礎信息變更后,未在規(guī)定時間向醫(yī)保經辦機構申請變更備案;四是對醫(yī)保政策規(guī)定及業(yè)務經辦規(guī)程培訓不夠,工作人員不熟悉政策規(guī)定和協(xié)議內容,不能準確做出解釋。

2.醫(yī)保監(jiān)管。一是入院指征把關不嚴,低指征住院問題較為突出;二是存在護理過度、不合理檢查、過度檢查、不合理用藥、不合理收費的問題;三是存在分解住院的問題;四是部分定點醫(yī)療機構存在多計費、虛計費、分解收費的問題;五是存在治療與醫(yī)囑不符的問題;六是個別定點醫(yī)療機構存在打包收費的問題;七是個別定點醫(yī)療機構存在串換中醫(yī)理療項目收費的問題;八是個別定點醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材的購銷存管理不規(guī)范,進銷存比率超協(xié)議約定值的問題。

3.市內聯(lián)網費用審核。目前我市智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則共31條,超適應癥診療項目、違反限定適應癥(條件)用藥、出院帶檢治、非常規(guī)診療項目、限定就醫(yī)方式五種違規(guī)行為發(fā)生次數最多,超限定頻次、非基本醫(yī)療保險目錄、中藥飲片超量、非常規(guī)診療用藥等違規(guī)行為也存在。

4.異地就醫(yī)聯(lián)網結算。一是個別定點醫(yī)療機構未設置異地就醫(yī)聯(lián)網結算標志標牌或未開辟異地就醫(yī)宣傳專欄;二是部分定點醫(yī)療智能審核和人工抽審異地就醫(yī)費用違規(guī)。

5.藥械集中采購。一是部分定點醫(yī)療機構超量采購比例大于合同量的20%;二是部分定點醫(yī)療機構未組織醫(yī)務人員開展集采政策和業(yè)務培訓。

6.信息管理。一是大部分定點醫(yī)療機構系統(tǒng)不支持醫(yī)保電子憑證結算;二是部分定點醫(yī)療機構未在醫(yī)保局備案信息管理人員名單;三是部分定點醫(yī)療機構系統(tǒng)故障造成參保人員不能正常刷卡且未主動解決問題。

(二)定點零售藥店。

1.基礎管理。一是工作人員不熟悉醫(yī)保政策問題較為突出;二是未按規(guī)定進行店內設置,無醫(yī)保宣傳欄;三是大額臺賬、家庭成員代購臺賬登記不全;四是未在規(guī)定時間內辦理信息變更備案工作;五是營業(yè)時間內無藥師或執(zhí)業(yè)藥師在崗提供用藥指導;六是未將藥品和其他商品未分區(qū)擺放。

2.醫(yī)保監(jiān)管。一是藥品進銷存管理不規(guī)范,進銷存比率超協(xié)議約定值;二是違規(guī)刷卡銷售保健品;三是未嚴格按照《處方管理辦法》和有關規(guī)定進行調配藥品;四是上傳刷卡購藥藥品明細與參保人員實際購藥藥品明細不一致。

3.費用審核結算管理方面。一是無特殊情況未按時申報上月參保人員刷卡購藥費用;二是未按要求、按時提供藥品費用清單;三是清算表上未蓋章。

4.異地購藥聯(lián)網結算。一是未設置異地購藥標牌標識,未開辟異地就醫(yī)宣傳專欄或異地就醫(yī)宣傳專欄無相關資料;二是無特殊情況未按時提交異地結算信息。

5.信息系統(tǒng)管理。一是大部分定點零售藥店不支持醫(yī)保電子憑證結算;二是未按要求實時上傳明細數據;三是因網絡故障造成參保人員刷卡故障未主動解決問題。

三、年度考核結果

(一)定點醫(yī)療機構。

全市納入年度考核的醫(yī)療機構180家,合格等次以上占比100%。其中大渡口社區(qū)衛(wèi)生服務中心等78家定點醫(yī)療機構考核分值在90分以上(含90分),考核等次為優(yōu)秀,不繳納違約金;攀枝花市婦幼保健院等85家定點醫(yī)療機構考核分值在80~90分之間,考核等次為合格,不繳納違約金;攀枝花市中心醫(yī)院等17家定點醫(yī)療機構考核分值在65~80分之間,考核等次為合格,按相關規(guī)定繳納違約金。(見附件1)

(二)定點零售藥店。

全市納入年度考核的定點零售藥店(含國家談判藥品單行支付定點供藥機構)426家,合格及以上考核等次占比100%。其中國藥集團攀枝花醫(yī)藥有限公司大渡口藥房等187家定點零售藥店考核分值在90分以上(含90分),考核等次為優(yōu)秀,不繳納違約金;攀枝花市敬仁堂醫(yī)藥連鎖有限責任公司金域陽光二店等222家定點零售藥店考核分值在80~89分之間,考核等次為合格,不繳納違約金;四川鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司攀枝花學院店等16家定點零售藥店考核分值在70~79分之間,考核等次為合格,按比例繳納違約金;攀枝花市同沁堂藥業(yè)連鎖有限公司體育館藥房考核分值為69.3分,考核等次為合格,按相關規(guī)定繳納違約金。(見附件2)

四、加分情況

2020年度,全市有住院條件的39家定點醫(yī)療機構就醫(yī)保支付方式改革、藥械集中采購、異地就醫(yī)即時結算、醫(yī)院醫(yī)保管理等方面開展的創(chuàng)新性工作申請加分獎勵,經綜合評定確定攀枝花市中心醫(yī)院等33家定點醫(yī)療機構獲得加分獎勵(見附件3)。加分獎勵分數與年度考核綜合得分一并計入2020年納入病組點數法付費的定點醫(yī)療機構年度清算系數之一。

五、下一步工作要求。

(一)按規(guī)處理,積極運用考核結果。

市、縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構要嚴格按照服務協(xié)議及年度考核結果對定點醫(yī)藥機構進行處理,加強協(xié)議處理前協(xié)商,確保結果公平、公開、公正。積極運用考核結果,確保考核結果與定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議續(xù)簽、病組點數法付費的年度預算總額預付比例、病組點數法年終清算系數、支付違約金掛鉤。

(二)加強培訓,嚴格履行服務協(xié)議。

市醫(yī)保事務中心要加強對縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構服務協(xié)議的指導培訓,明確各項考核指標與違約行為,確??h(區(qū))醫(yī)保經辦機構正確理解、正確運用服務協(xié)議條款。市、縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構要加強對權屬管理定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議的培訓,正確解讀、正向引導,確保定點醫(yī)藥機構熟知協(xié)議條款與違約行為,嚴格履行服務協(xié)議。

(三)強化監(jiān)管,維護醫(yī)保基金安全。

市、縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構要依托智能審核輔助系統(tǒng)和數據分析,強化對定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)督、日常審核,規(guī)范醫(yī)療服務行為,維護基金安全。各定點醫(yī)藥機構要加強行業(yè)自律,按規(guī)定提供醫(yī)藥服務,提高服務質量,合理使用醫(yī)療保障基金。

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攀枝花市醫(yī)療保障局

2021年4月29日

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附件1

2020年攀枝花市部分定點醫(yī)療機構考核分數表

(80分以下)

序號

經辦機構

定點醫(yī)療機構名稱

考核得分

考核等次

1

市本級

市中心醫(yī)院

76.30

合格

2

市本級

市中西醫(yī)結合醫(yī)院

79.21

合格

3

市本級

攀鋼集團總醫(yī)院長壽路院區(qū)

76.32

合格

4

市本級

市第三人民醫(yī)院

76.36

合格

5

市本級

攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)

79.32

合格

6

市本級

十九冶醫(yī)院

69.90

合格

7

西??區(qū)

市第二人民醫(yī)院

75.62

合格

8

西??區(qū)

攀煤總院太平分院

75.30

合格

9

西??區(qū)

攀煤總院小寶鼎分院

69.10

合格

10

西??區(qū)

西區(qū)步行街社區(qū)衛(wèi)生服務站

76.00

合格

11

仁??和

市第四人民醫(yī)院

79.10

合格

12

仁??和

仁和區(qū)福田鎮(zhèn)衛(wèi)生院

76.30

合格

13

仁??和

仁和區(qū)何氏口腔

78.00

合格

14

米??易

米易縣人民醫(yī)院

78.52

合格

15

米??易

米易博愛醫(yī)院

73.98

合格

16

米??易

米易黃風濕有限責任公司米易老年病醫(yī)院

71.45

合格

17

米??易

米易縣白坡彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院

78.87

合格

?

?

附件2

2020年攀枝花市部分定點零售藥店考核分數表

(80分以下)

序號

經辦

機構

定點零售藥店名稱

考核得分

考核等次

1

東區(qū)

攀枝花市同沁堂藥業(yè)連鎖有限公司體育館藥房

69.30

合格

2

東區(qū)

四川鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司攀枝花學院店

75.86

合格

3

東區(qū)

綿陽健之佳藥店連鎖有限責任公司攀枝花炳草崗大街分店

76.73

合格

4

東區(qū)

綿陽健之佳藥店連鎖有限責任公司攀枝花棗子坪分店

75.33

合格

5

西區(qū)

圓康康民大藥房

73

合格

6

仁和

攀枝花市惠康醫(yī)藥連鎖有限責任公司百信佳藥房

75

合格

7

仁和

攀枝花市惠康醫(yī)藥連鎖有限責任公司區(qū)裕仁大藥房

74

合格

8

仁和

攀枝花市惠康醫(yī)藥連鎖有限責任公司仁和區(qū)平地康民藥房

73

合格

9

仁和

攀枝花市圓康醫(yī)藥連鎖有限公司太平康家店

73

合格

10

米易

攀枝花好仁堂醫(yī)藥連鎖有限公司米易縣惠民藥店

76.47

合格

11

米易

米易縣新惠豐藥店

77.17

合格

12

米易

米易縣濟仁堂藥品銷售有限公司

78.57

合格

13

米易

米易誠藥堂藥品零售有限責任公司灣丘店

79.04

合格

14

米易

米易縣順康藥店

79.04

合格

15

米易

攀枝花市敬仁堂醫(yī)藥連鎖有限責任公司米易城北二店

79.04

合格

16

鹽邊

鹽邊縣紅格益康大藥房紅格二店

72.19

合格

17

鹽邊

攀枝花市敬仁堂醫(yī)藥連鎖有限責任公司鹽邊新城店

72.19

合格

?

附件3

2020年有住院條件定點醫(yī)療機構加分情況表

序號

經辦機構

定點醫(yī)療機構名稱

加分分值

1

市本級

攀枝花市中心醫(yī)院

8.5

2

市本級

攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院

5

3

市本級

攀鋼總醫(yī)院長壽路院區(qū)

2

4

市本級

十九冶醫(yī)院

3

5

市本級

攀枝花市第三人民醫(yī)院

1

6

市本級

攀枝花(煤業(yè))有限責任公司總醫(yī)院

3

7

市本級

攀鋼總醫(yī)院密地院區(qū)

1

8

東區(qū)

攀枝花市婦幼保健院

3

9

東區(qū)

盛泰康復醫(yī)院

1

10

西區(qū)

攀枝花市第二人民醫(yī)院

5.5

11

西區(qū)

西區(qū)杏元醫(yī)院

1

12

仁和

仁和區(qū)人民醫(yī)院

8

13

仁和

攀枝花市第四人民醫(yī)院

3

14

仁和

攀枝花市鐵路醫(yī)院

3

15

仁和

仁和區(qū)同德中心衛(wèi)生院

3

16

仁和

仁和區(qū)務本鄉(xiāng)衛(wèi)生院

3

17

米易

米易縣人民醫(yī)院

4.5

18

米易

米易縣中醫(yī)醫(yī)院

4

19

米易

米易縣婦幼保健服務中心

5

20

米易

米易開旭醫(yī)院

4

21

米易

米易老年病醫(yī)院

3

22

米易

米易縣攀蓮鎮(zhèn)城北社區(qū)衛(wèi)生中心

4

23

米易

米易縣普威鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

1

24

米易

米易縣麻隴彝族鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院

1

25

米易

米易縣撒蓮衛(wèi)生院

1

26

米易

米易博愛醫(yī)院

1

27

米易

米易縣丙谷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2.5

28

鹽邊

鹽邊縣人民醫(yī)院

5

29

鹽邊

鹽邊縣中醫(yī)院

4

30

鹽邊

鹽邊縣第二人民醫(yī)院

3

31

鹽邊

鹽邊縣新九衛(wèi)生院

2

32

鹽邊

鹽邊縣惠民中心衛(wèi)生院

1

33

鹽邊

鹽邊仁康醫(yī)院

1



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