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國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。

?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日

（2017年縣醫(yī)院適用版）

一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（ICD-10：I25.10）

（二）診斷依據(jù)。

• 臨床發(fā)作特點(diǎn)：通常無癥狀。

  ??2．心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖通常正常。

  ??3．心肌損傷標(biāo)記物/輔助檢查：心肌損傷標(biāo)記物不升高。

  ??4．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。無心室壁節(jié)段活動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）或無心肌放射性核素?cái)z取減低。

  ??5. CT造影和磁共振顯像，尤其應(yīng)用64排或以上CT時(shí)，能較清晰顯示冠狀動(dòng)脈近段的解剖，可以作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的篩選工具，但對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度。磁共振顯像在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待進(jìn)一步研究。

  ??6.冠狀動(dòng)脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)檢查。冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查包括血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像，可以精確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，管壁結(jié)構(gòu)，斑塊性質(zhì)，但不作首選的檢查方法。

  （三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

  1.第一診斷必須符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（ICD-10：I25.10）。

  2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

  （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。

  3-4天。

  （五）住院期間的檢查項(xiàng)目。

  1.必需的檢查項(xiàng)目

  （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；

  （2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、肌酶、電解質(zhì)；

  （4）心電圖；

  （5）冠狀動(dòng)脈CT造影；

  （6）彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查；

  (7)?24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。

  2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目

  （1）冠狀動(dòng)脈造影

  （2）心臟負(fù)荷試驗(yàn)

  （六）治療方案的選擇。

  根據(jù)2013年ACC/AHA與2016年ESC相關(guān)指南

  （1）抗血小板藥物無用藥禁忌癥的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，最佳劑量范圍為75－150mg/d,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受，可改用氯吡格雷替代；

  （2）調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。

  （3）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

  （4）改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素

  （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

  抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

  （八）手術(shù)日。

  為入院第2天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

  1.麻醉方式：局部麻醉。

  2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影。

  3.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

  5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。

  （九）術(shù)后恢復(fù)。恢復(fù)1～2天。

  1.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片、血?dú)夥治龅取?

  2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

  （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

  沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

  （十一）變異及原因分析。

  1.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。

  2.其他患者方面的原因等。

  ?

  二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床路徑表單

  適用對(duì)象：第一診斷必須符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（ICD-10：I25.10）

  患者姓名?????????????????? ?性別????????????? ???年齡????????????? ????門診號(hào)??????????????????????? ??????住院號(hào)??????????

  住院日期??????????????? 年?????????? ??月????????????? ?日???????????????????? 出院日期???????????????? 年??????????? ?月?????????? ???日??????????????????????????? ?標(biāo)準(zhǔn)住院日??3-4 ???天

時(shí)間	住院第１天	住院第２天
診 療 工 作	? □?病史采集與體格檢查 □描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 □?上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案 □?進(jìn)行“常規(guī)治療” □?完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ?	□?日常查房，完成病程記錄 □上級(jí)醫(yī)師查房：確定治療方案 □?完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □完善術(shù)前常規(guī)檢查，?復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 □?向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書 □?檢查抗血小板藥物劑量 □?PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑 □術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)
重 點(diǎn) 醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □?冠心病護(hù)理常規(guī) □二級(jí)護(hù)理 □?低鹽低脂飲食 □?阿司匹林應(yīng)用 □?調(diào)脂治療：他汀類藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： □?血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 □?血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂篩查 □?心電圖、胸片、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖 □??必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、心臟負(fù)荷試驗(yàn)	長期醫(yī)囑： □?冠心病護(hù)理常規(guī) □二級(jí)護(hù)理 □?低鹽低脂飲食 □?阿司匹林應(yīng)用 □?調(diào)脂治療：他汀類藥物 ? 臨時(shí)醫(yī)囑： □?復(fù)查異常的檢查結(jié)果 □?明日行冠脈造影檢查 □?負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板藥物（必要時(shí)） □?手術(shù)區(qū)備皮 □?靜脈通路 □?術(shù)前水化 □? □?
護(hù)理工作	□?入院宣教 □?完成病人心理與生活護(hù)理 □?安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 □?完成日常護(hù)理工作	□?完成病人心理與生活護(hù)理 □?安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 □?完成日常護(hù)理工作 ?
變異	□無□有，原因：	□無□有，原因：
護(hù)士 簽名
醫(yī)師 簽名

?

?

時(shí)間	住院第__3__天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后		住院第__4_天 （手術(shù)后第1天）
診 療 工 作	□?住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄 □?常規(guī)治療 □?檢查抗血小板藥物劑量 ?	□?住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄 □?嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象 □?觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 □?常規(guī)治療 ?	□?住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 □?書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □?向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 □?如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 □?一級(jí)預(yù)防的方案 ?
重 點(diǎn) 醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □?冠心病護(hù)理常規(guī) □?一或二級(jí)護(hù)理 □?低鹽低脂飲食 □?持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □?阿司匹林 □?調(diào)脂治療：他汀類藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： □?今日行冠脈造影 □?術(shù)后水化 □? □? □? □? □? □?	長期醫(yī)囑： □?冠造術(shù)后護(hù)理常規(guī) □?一級(jí)護(hù)理 □?低鹽低脂飲食 □?持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □?藥物治療同前 □?常規(guī)治療 ? 臨時(shí)醫(yī)囑： □?急查尿常規(guī) □?心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī) □?心電圖 ?	出院醫(yī)囑： □?低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙） □?控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 □?出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物等 □?定期復(fù)查
護(hù)理工作	□?完成病人心理與生活護(hù)理 □?完成日常護(hù)理工作 □?完成術(shù)前護(hù)理工作 □?執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物 ?	□?完成病人心理與生活護(hù)理 □?完成日常護(hù)理工作 □?觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 □?記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)>800ml ?	□?幫助辦理出院手續(xù) □?出院指導(dǎo) 出院后冠心病一級(jí)預(yù)防宣教
變異	□無□有，原因：	□無□有，原因：	□無□有，原因：
護(hù)士 簽名
醫(yī)師 簽名

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