各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保險服務(wù)中心：?
??? 現(xiàn)將《麗水市基本醫(yī)療保險按疾病診斷分組（DRGs）點數(shù)付費結(jié)算工作實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。??
????????????????????? ???????麗水市醫(yī)療保障局?
???????????????????????????????? ?2020年3月25日?
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??麗水市基本醫(yī)療保險按疾病診斷分組（DRGs）點數(shù)付費結(jié)算工作實施方案?
??根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用 DRGs點數(shù)付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21 號）、麗水市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<麗水市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費辦法實施細(xì)則（暫行）>的通知》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕68號）有關(guān)要求，為推進(jìn)我市醫(yī)共體支付方式改革，加快建成總額預(yù)算下的復(fù)合型付費工作模式，制定本工作方案。?
??一、工作目標(biāo)?
??全面推進(jìn)DRGs點數(shù)付費，DRGs點數(shù)付費覆蓋至所有開展住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋至所有參保人員的住院醫(yī)療費用。加快DRGs點數(shù)付費的改革進(jìn)度，到2020年底基本建成符合我市實際的DRGs付費結(jié)算工作機制。提高DRGs點數(shù)付費的精準(zhǔn)度，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院業(yè)務(wù)類型、疾病類型，分類開展常規(guī)DRGs付費結(jié)算和床日付費結(jié)算管理。加強市縣統(tǒng)籌聯(lián)動，逐步完善全市統(tǒng)一的DRGs工作機制，建設(shè)統(tǒng)一的DRGs業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，根據(jù)業(yè)務(wù)進(jìn)度適時開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。將DRGs付費結(jié)算應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)評價，促進(jìn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化，提高醫(yī)院管理水平。?
??二、工作任務(wù)?
??（一）業(yè)務(wù)準(zhǔn)備階段（2019年12月底前完成）?
??1.工作啟動：確定DRGs支付方式改革第三方服務(wù)機構(gòu),正式啟動DRGs付費改革項目。?
??2.需求調(diào)研：對具有代表性的定點醫(yī)療機構(gòu)展開現(xiàn)場調(diào)研，調(diào)研內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)病案填寫情況、信息建設(shè)情況、病案填寫中的問題、編碼體系、病案室建設(shè)情況等內(nèi)容。?
??3.首次培訓(xùn)：召開DRG付費項目啟動會及首輪業(yè)務(wù)培訓(xùn)會，培訓(xùn)對象包括全市醫(yī)保工作人員和開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。?
??（二）政策完善階段（2019年12月底前完成）?
??4.制定實施細(xì)則：出臺《麗水市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費辦法實施細(xì)則》。?
??5.完善差異化待遇：出臺城鄉(xiāng)居民住院差異化醫(yī)保待遇政策，醫(yī)保待遇實行向基層傾斜、向醫(yī)共體傾斜。?
??（三）首輪數(shù)據(jù)分析階段（2020年2月底前完成）?
??6.開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估：對定點醫(yī)療機構(gòu)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行審核評估，與相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)對接交流，提高醫(yī)院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。?
??7.歷史數(shù)據(jù)分析：對2016-2019年各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算信息、住院病案信息進(jìn)行匹配分析，完成DRG付費的第一輪分組測算，提交病組分析報告。?
??8.制定接口標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病案信息分析結(jié)果，制定與DRGs付費結(jié)算要求相匹配的接口標(biāo)準(zhǔn)方案，督促定點醫(yī)療機構(gòu)完成接口升級，開展接口標(biāo)準(zhǔn)升級的驗收工作。?
??9.病案業(yè)務(wù)培訓(xùn)：開展面向全市定點醫(yī)療機構(gòu)的病案管理專題培訓(xùn)會，對病案分析中存在較多問題的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場走訪和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。?
??（四）完善工作機制階段（2020年3月底前完成）?
??10.建立工作對接機制：建立服務(wù)提供方與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)需求流轉(zhuǎn)機制，業(yè)務(wù)需求按照“提交-研究-反饋-完成-評價”實行全流程管理。建立市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)對接機制，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)需求經(jīng)市級審核后提交。建立疫情管控期間的應(yīng)急業(yè)務(wù)對接渠道，確保疫情期間各項工作如期推進(jìn)。?
??11.優(yōu)化病案上傳機制：對醫(yī)療機構(gòu)上傳的病案信息進(jìn)行合理性、合規(guī)性、完整性審核。制定病案上傳和校驗的業(yè)務(wù)流程，建成醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、DRG管理系統(tǒng)、醫(yī)保備案系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)his系統(tǒng)之間對接順暢、響應(yīng)及時的病案上傳和問題反饋機制。?
??（五）系統(tǒng)部署階段（2020年4月底前完成）?
??12.完成病案校驗功能部署：將部分病案數(shù)據(jù)校驗規(guī)則部署到結(jié)算系統(tǒng)，提高病案信息校驗效率。在DRG管理系統(tǒng)中建立病案校驗規(guī)則動態(tài)調(diào)整機制，校驗規(guī)則需求由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一匯總提交。?
??13.完成DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)部署：將DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)部署至市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，各統(tǒng)籌區(qū)開設(shè)系統(tǒng)管理員權(quán)限，由系統(tǒng)管理員合理分配DRG操作權(quán)限功能，在確保數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上開展DRG付費經(jīng)辦業(yè)務(wù)。?
??14.完成DRG系統(tǒng)功能調(diào)整：根據(jù)我市DRG實施細(xì)則，制定“病案首頁上傳”和“DRG結(jié)算管理”系統(tǒng)模塊方案，方案由市醫(yī)保部門組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門進(jìn)行審核，根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行方案完善，并完成系統(tǒng)功能開發(fā)。?
??15.完成DRG系統(tǒng)流程上線：根據(jù)各階段工作進(jìn)度要求，按時上線DRG各系統(tǒng)流程。?
??（六）第二輪數(shù)據(jù)分析階段（2020年4月底前完成）?
??16.高頻病組分析：根據(jù)前期部署以及醫(yī)療機構(gòu)的反饋信息，結(jié)合歷史上傳數(shù)據(jù)，完成高頻次病組費用分析報告。?
??17．測算分析差異系數(shù)：通過對歷年數(shù)據(jù)的模擬分析，科學(xué)測算醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)、成本系數(shù)，提出DRGs差異系數(shù)方案。?
??18.完成床日結(jié)算分析：對精神類疾病、安寧守護(hù)、康復(fù)治療等長期在院治療病人開展以DRGs分組為基礎(chǔ)、預(yù)算總額下的床日付費標(biāo)準(zhǔn)測算，結(jié)合各地歷史床日付費標(biāo)準(zhǔn)，建成床日付費對應(yīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)算功能。?
??19．歷史數(shù)據(jù)模擬測算：利用歷年結(jié)算數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)，按照總額預(yù)算管理要求進(jìn)行基金預(yù)決算模擬，以統(tǒng)籌區(qū)為單位完成模擬預(yù)決算分析報告。?
??20.開展規(guī)范性審核：以醫(yī)療機構(gòu)病案數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對醫(yī)療機構(gòu)之間費用差異較大的相同病組進(jìn)行費用結(jié)構(gòu)分析，分析結(jié)果提煉為病案審核規(guī)則，在DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)提升病案規(guī)范性審核水平。?
??21.開展付費指標(biāo)論證。結(jié)合歷年和本年結(jié)算數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)，確定病組分組標(biāo)準(zhǔn)、點數(shù)計算標(biāo)準(zhǔn)、點值計算方式，組織專家進(jìn)行論證，并依據(jù)論證結(jié)果對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。?
??（七）業(yè)務(wù)流程閉環(huán)階段（2020年5月底前完成）?
??22.制定業(yè)務(wù)流程：結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果和系統(tǒng)部署進(jìn)度，制定全市統(tǒng)一的DRG業(yè)務(wù)流程，明確病案上傳、數(shù)據(jù)匹配、信息校驗、病案分組、特病單議、信息反饋、點數(shù)計算、點值計算、基金結(jié)算等各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)口徑、時間節(jié)點、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。?
??23. 實現(xiàn)系統(tǒng)閉環(huán)：根據(jù)業(yè)務(wù)流程要求，對DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級，DRG全業(yè)務(wù)實現(xiàn)閉環(huán)運轉(zhuǎn)。DRG系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)通過中間庫流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、基金結(jié)算信息互通。實現(xiàn)DRG業(yè)務(wù)統(tǒng)計分析報表通過醫(yī)保備案系統(tǒng)向定點醫(yī)療機構(gòu)定期公布。?
??（八）持續(xù)提升階段（2020年8月底前完成）?
??24.建成較完善的DRG業(yè)務(wù)分析功能：提高DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析效率，滿足按統(tǒng)籌區(qū)、按醫(yī)療機構(gòu)、按病組開展運行分析的需求，對病組費用進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析、動態(tài)變化分析、違規(guī)編碼分析，為提升DRG工作規(guī)范性提供決策支持。?
??25.建成較科學(xué)的醫(yī)保服務(wù)評價機制：以DRGs付費結(jié)算為切入點，結(jié)合橫向指標(biāo)比較和縱向指標(biāo)變化，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)效率、基金使用效益、參保人員滿意度進(jìn)行綜合評價，定期向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果。?
??26.建成醫(yī)保DRG病案首頁質(zhì)量管理機制：出臺DRG病案首頁質(zhì)量管理辦法，將病案質(zhì)量管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，常態(tài)化開展病案質(zhì)量審核評價，評價結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍。各統(tǒng)籌區(qū)建立DRG專家小組，分析解決DRG付費中難點工作。全市建立季度DRG工作分析討論機制，總結(jié)交流工作經(jīng)驗。?
??27.開展年度住院醫(yī)保費用基金結(jié)算。?
??三、組織架構(gòu)?
??為加強DRGs點數(shù)付費工作組織領(lǐng)導(dǎo)，確保支付方式改革工作的有效推進(jìn)，成立全市DRGs點數(shù)付費業(yè)務(wù)工作小組，人員組成以市醫(yī)療保障政策、經(jīng)辦和信息人員為主，各地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)支付方式改革的工作人員配合各工作小組開展工作。?
??（一）綜合協(xié)調(diào)組：負(fù)責(zé)全市DRGs點數(shù)付費工作的政策保障和規(guī)劃實施，協(xié)調(diào)解決工作開展當(dāng)中存在的問題，對工作進(jìn)度和效果進(jìn)行監(jiān)督評價。?
??成員：何卿? 吳浙陽? 吳書君?
??（二）經(jīng)辦業(yè)務(wù)組：負(fù)責(zé)DRGs點數(shù)付費工作的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，制定DRGs業(yè)務(wù)流程，與第三方服務(wù)機構(gòu)對接業(yè)務(wù)需求。?
??成員：陳芬芳 陳威 鄭悅?
??（三）信息技術(shù)保障組：負(fù)責(zé)DRG系統(tǒng)建設(shè)部署功能優(yōu)化、相關(guān)接口標(biāo)準(zhǔn)制定、數(shù)據(jù)共享交換，與業(yè)務(wù)經(jīng)辦需求對接，與定點醫(yī)療機構(gòu)等外部接口對接和驗收工作。?
??成員：吳登峰、許燕軍、王豪?
??四、保障措施?
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地醫(yī)療保障局要切實加強對當(dāng)?shù)谼RGs點數(shù)付費改革工作的指導(dǎo)，把推進(jìn)支付方式改革作為貫徹落實各級黨委、政府對醫(yī)療保障制度改革指導(dǎo)要求的重要措施和具體行動，將國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局對基本醫(yī)療保險支付方式改革的工作要求抓實抓細(xì)。在確保醫(yī)?；鹬虚L期健康穩(wěn)定的基礎(chǔ)上強化基金管理力度，有序、高效推進(jìn)改革措施落地成效。?
??（二）市縣一體聯(lián)動。按照“政策統(tǒng)一、經(jīng)辦統(tǒng)一、信息統(tǒng)一”的要求，堅持全市“一體化”推進(jìn)DRGs點數(shù)付費支付方式改革，市級負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的政策口徑，制定統(tǒng)一的經(jīng)辦流程，建設(shè)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，縣級負(fù)責(zé)支付方式改革的具體組織和實施。建立市縣兩級業(yè)務(wù)交流機制，業(yè)務(wù)問題實行定期提交定期解決，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)，加快各地經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力同步提升。?
??（三）穩(wěn)妥推進(jìn)改革。各地醫(yī)療保障局要指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)科學(xué)確定年度預(yù)算總額，提高基金預(yù)算管理的剛性約束力，將支付方式改革轉(zhuǎn)化為醫(yī)?；鸸芾淼挠行Т胧?。加強與財政、衛(wèi)生健康部門的對接溝通，及時通報支付方式改革的工作進(jìn)度，共同研究解決改革當(dāng)中存在的問題，形成部門合力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要提高DRGs點數(shù)付費的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理，做好與定點醫(yī)療機構(gòu)的雙向信息對接，及時結(jié)算醫(yī)?；穑晟品?wù)協(xié)議管理，探索開展參保人員滿意度評價工作。?