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湖北省衛(wèi)生計生委辦公室關于印發(fā)《湖北省新型農村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行辦法》的通知
發(fā)布時間：2013/10/20 信息來源：查看
???? 第一條 為了保證新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）基金安全，維護參加新型農村合作醫(yī)療人員（以下簡稱參合人員）的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《行政機關公務員處分條例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等有關法律、法規(guī)及新農合制度規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 全省各級新農合管理部門、經辦機構、定點醫(yī)療機構及其工作人員違反新農合制度規(guī)定行為的處理，適用本辦法。
第三條 各級新農合管理部門、經辦機構、定點醫(yī)療機構應建立健全工作制度，加強新農合日常監(jiān)管，保障新農合制度規(guī)范運行。
第二章 違規(guī)行為認定
第四條 各級新農合管理部門、經辦機構及其工作人員在新農合管理經辦工作中，有下列行為之一的，應當認定為違規(guī)：
（一）違背農民意愿，強迫農民參加新農合，或者拒絕符合條件的農民參加新農合的；
（二）拖延發(fā)放或扣留參合農民新農合證件的；
（三）丟失或者篡改參合繳費記錄、享受新農合待遇記錄等新農合信息系統(tǒng)數據、個人權益記錄的；
（四）編造、虛報、瞞報新農合統(tǒng)計數據及相關信息的；
（五）未按規(guī)定時限報銷參合人員醫(yī)療費用的；
（六）未經批準，擅自更改新農合補償方案的；
（七）違反規(guī)定擴大或者縮小補償范圍、提高或者降低補償比例的；
（八）違反規(guī)定程序辦理報銷或撥付資金的；
（九）截留、挪用、騙取或者指使、授意、串通他人挪用、騙取新農合基金的；
（十）出具虛假證明的；
（十一）未按規(guī)定履行審核、監(jiān)管職責，造成不良后
果的；
（十二）利用職務和工作之便謀取私利的；
（十三）其他違反新農合制度規(guī)定的行為。
第五條 新農合定點醫(yī)療機構在為參合人員提供醫(yī)療服務的過程中，有下列行為之一的，應當認定為違規(guī)：
（一）違反規(guī)定滯留參合證件的；
（二）未按照規(guī)定及時墊付參合人員報銷費用的；
（三）未按規(guī)定提交參合人員就醫(yī)數據信息的；
（四）未按規(guī)定核對參合人員身份，造成冒名頂替違規(guī)補償的；
（五）未按照入院、出院標準收治患者，或不當招攬病
人的；
（六）未按照規(guī)定及時轉診，造成一定后果的；
（七）違反診療護理規(guī)范、常規(guī)和《處方管理辦法》，不合理檢查、用藥和治療的；
（八）未按照規(guī)定執(zhí)行新農合報銷藥物目錄和診療項目，或使用自費藥品、材料及診療項目未履行告知義務的；
（九）違反規(guī)定擴大或者縮小補償范圍、提高或者降低補償比例的；
（十）超范圍開展診療活動并進行新農合報銷的；
（十一）違反規(guī)定，串換藥品、材料、診療項目，重復收費、分解收費、超標準收費進行新農合報銷的；
（十二）騙取或者授意、指使、串通他人騙取新農合基
金的；
（十三）偽造、更改、損壞、丟失參合人員就診資料的；
（十四）出具與新農合有關虛假證明的；
（十五）不服從或不執(zhí)行新農合管理部門、經辦機構依法作出的制度規(guī)定的；
（十六）其他違反新農合制度規(guī)定的行為。
第三章 調查處理程序
第六條 各級新農合管理部門對新農合運行進行監(jiān)督檢查，發(fā)現存在問題的，應當責令改正，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。新農合經辦機構受管理部門委托，可以直接對新農合違規(guī)行為進行調查，將調查結果和處理意見報同級新農合管理部門，由管理部門做出處理決定。
第七條 任何組織或者個人有權對違反新農合制度規(guī)定的行為進行舉報、投訴。各統(tǒng)籌地區(qū)新農合管理部門和經辦機構要設立并公布舉報電話，依法保護舉報、投訴人的合法權益。
第八條 各級新農合管理部門、經辦機構對媒體披露、上級交辦、下級反映、群眾舉報、日常審核和檢查中發(fā)現的新農合違規(guī)線索，應當認真調查處理，書面報告或反饋查處結果。對不屬于本部門、本機構職責范圍的舉報或投訴，應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。
第九條 新農合管理部門調查時，可以采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復制與調查事項有關的資料，對可能轉移、隱匿或滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對調查事項有關問題作出說明、提供有關證明材料；
（三）聯(lián)合相關部門進行調查。
第十條 現場調查時，應做好檢查筆錄和詢問筆錄，并由調查人員和被調查對象共同簽名。被調查對象有異議時，可在調查筆錄上說明理由并簽名。被調查對象拒絕簽名的，由2 名以上調查人員在筆錄上簽名，注明被調查對象拒絕簽名的情況 ，并可請在場的其他人員簽名作證。
第十一條 被調查單位及其工作人員有下列行為之一的，依法追究相應責任：
（一）隱瞞事實真相、出具偽證或隱匿、轉移、篡改、銷毀相關證據的；
（二）故意拖延、拒絕接受調查或拒絕提供與調查事項有關的文件、資料、財務賬目及其他有關材料和相關情況的；
（三）妨礙、阻撓、暴力對抗調查活動進行的；
（四）其他違規(guī)行為的。
第十二條 調查終結后，調查人員應制作調查終結報告，提交給新農合管理部門。新農合管理部門根據事實情節(jié)，依據相關法律法規(guī)，作出相應處理決定。
第四章 違規(guī)行為處理
第十三條 新農合管理部門、經辦機構及其工作人員出現本辦法第四條所述違規(guī)行為的，由上級主管部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)嚴重的，給予降級或撤職處分。
第十四條 定點醫(yī)療機構出現本辦法第五條所述違規(guī)行為的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令改正，新農合經辦機構依據協(xié)議核減相關資金，情節(jié)嚴重的，暫停或取消新農合服務協(xié)議；對直接負責的主管人員，屬于國家工作人員的，由主管部門給予警告、記過、記大過處分，情節(jié)嚴重的，給予降級或撤職處分；對直接負責的醫(yī)務人員，由縣級以上衛(wèi)生行政部門依法給予警告，情節(jié)嚴重的，暫停執(zhí)業(yè)活動或吊銷其執(zhí)業(yè)證書。
第十五條 參合人員違反新農合制度規(guī)定的，按照相關法律法規(guī)予以處理。
第十六條 違反新農合制度規(guī)定造成新農合基金損失的，由新農合管理部門聯(lián)合相關部門責令追回違規(guī)資金，并繳入新農合基金財政專戶。
第十七條 違反本辦法規(guī)定，涉嫌犯罪的，應移交司法機關依法處理。
第五章 附 則
第十八條 法律、法規(guī)對新農合違法違規(guī)處理另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十九條 本辦法由湖北省衛(wèi)生計生委負責解釋，以往文件規(guī)定與本辦法不符者，以本文件為準。
第二十條 本辦法自印發(fā)之日起施行。

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