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湖北省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于印發(fā)《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行辦法》的通知

發(fā)布時間：2013/10/20 信息來源：查看

???? 第一條為了保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金安全，維護參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員（以下簡稱參合人員）的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)及新農(nóng)合制度規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條全省各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反新農(nóng)合制度規(guī)定行為的處理，適用本辦法。
第三條各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全工作制度，加強新農(nóng)合日常監(jiān)管，保障新農(nóng)合制度規(guī)范運行。
第二章違規(guī)行為認定
第四條各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在新農(nóng)合管理經(jīng)辦工作中，有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)認定為違規(guī)：
（一）違背農(nóng)民意愿，強迫農(nóng)民參加新農(nóng)合，或者拒絕符合條件的農(nóng)民參加新農(nóng)合的；
（二）拖延發(fā)放或扣留參合農(nóng)民新農(nóng)合證件的；
（三）丟失或者篡改參合繳費記錄、享受新農(nóng)合待遇記錄等新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（四）編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息的；
（五）未按規(guī)定時限報銷參合人員醫(yī)療費用的；
（六）未經(jīng)批準，擅自更改新農(nóng)合補償方案的；
（七）違反規(guī)定擴大或者縮小補償范圍、提高或者降低補償比例的；
（八）違反規(guī)定程序辦理報銷或撥付資金的；
（九）截留、挪用、騙取或者指使、授意、串通他人挪用、騙取新農(nóng)合基金的；
（十）出具虛假證明的；
（十一）未按規(guī)定履行審核、監(jiān)管職責(zé)，造成不良后
果的；
（十二）利用職務(wù)和工作之便謀取私利的；
（十三）其他違反新農(nóng)合制度規(guī)定的行為。
第五條新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)認定為違規(guī)：
（一）違反規(guī)定滯留參合證件的；
（二）未按照規(guī)定及時墊付參合人員報銷費用的；
（三）未按規(guī)定提交參合人員就醫(yī)數(shù)據(jù)信息的；
（四）未按規(guī)定核對參合人員身份，造成冒名頂替違規(guī)補償?shù)模?br /> （五）未按照入院、出院標準收治患者，或不當(dāng)招攬病
人的；
（六）未按照規(guī)定及時轉(zhuǎn)診，造成一定后果的；
（七）違反診療護理規(guī)范、常規(guī)和《處方管理辦法》，不合理檢查、用藥和治療的；
（八）未按照規(guī)定執(zhí)行新農(nóng)合報銷藥物目錄和診療項目，或使用自費藥品、材料及診療項目未履行告知義務(wù)的；
（九）違反規(guī)定擴大或者縮小補償范圍、提高或者降低補償比例的；
（十）超范圍開展診療活動并進行新農(nóng)合報銷的；
（十一）違反規(guī)定，串換藥品、材料、診療項目，重復(fù)收費、分解收費、超標準收費進行新農(nóng)合報銷的；
（十二）騙取或者授意、指使、串通他人騙取新農(nóng)合基
金的；
（十三）偽造、更改、損壞、丟失參合人員就診資料的；
（十四）出具與新農(nóng)合有關(guān)虛假證明的；
（十五）不服從或不執(zhí)行新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)依法作出的制度規(guī)定的；
（十六）其他違反新農(nóng)合制度規(guī)定的行為。
第三章調(diào)查處理程序
第六條各級新農(nóng)合管理部門對新農(nóng)合運行進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)受管理部門委托，可以直接對新農(nóng)合違規(guī)行為進行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果和處理意見報同級新農(nóng)合管理部門，由管理部門做出處理決定。
第七條任何組織或者個人有權(quán)對違反新農(nóng)合制度規(guī)定的行為進行舉報、投訴。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)要設(shè)立并公布舉報電話，依法保護舉報、投訴人的合法權(quán)益。
第八條各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)對媒體披露、上級交辦、下級反映、群眾舉報、日常審核和檢查中發(fā)現(xiàn)的新農(nóng)合違規(guī)線索，應(yīng)當(dāng)認真調(diào)查處理，書面報告或反饋查處結(jié)果。對不屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的舉報或投訴，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機構(gòu)處理。
第九條新農(nóng)合管理部門調(diào)查時，可以采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復(fù)制與調(diào)查事項有關(guān)的資料，對可能轉(zhuǎn)移、隱匿或滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對調(diào)查事項有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；
（三）聯(lián)合相關(guān)部門進行調(diào)查。
第十條現(xiàn)場調(diào)查時，應(yīng)做好檢查筆錄和詢問筆錄，并由調(diào)查人員和被調(diào)查對象共同簽名。被調(diào)查對象有異議時，可在調(diào)查筆錄上說明理由并簽名。被調(diào)查對象拒絕簽名的，由2 名以上調(diào)查人員在筆錄上簽名，注明被調(diào)查對象拒絕簽名的情況，并可請在場的其他人員簽名作證。
第十一條被調(diào)查單位及其工作人員有下列行為之一的，依法追究相應(yīng)責(zé)任：
（一）隱瞞事實真相、出具偽證或隱匿、轉(zhuǎn)移、篡改、銷毀相關(guān)證據(jù)的；
（二）故意拖延、拒絕接受調(diào)查或拒絕提供與調(diào)查事項有關(guān)的文件、資料、財務(wù)賬目及其他有關(guān)材料和相關(guān)情況的；
（三）妨礙、阻撓、暴力對抗調(diào)查活動進行的；
（四）其他違規(guī)行為的。
第十二條調(diào)查終結(jié)后，調(diào)查人員應(yīng)制作調(diào)查終結(jié)報告，提交給新農(nóng)合管理部門。新農(nóng)合管理部門根據(jù)事實情節(jié)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，作出相應(yīng)處理決定。
第四章違規(guī)行為處理
第十三條新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員出現(xiàn)本辦法第四條所述違規(guī)行為的，由上級主管部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)嚴重的，給予降級或撤職處分。
第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)本辦法第五條所述違規(guī)行為的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議核減相關(guān)資金，情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠罗r(nóng)合服務(wù)協(xié)議；對直接負責(zé)的主管人員，屬于國家工作人員的，由主管部門給予警告、記過、記大過處分，情節(jié)嚴重的，給予降級或撤職處分；對直接負責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，由縣級以上衛(wèi)生行政部門依法給予警告，情節(jié)嚴重的，暫停執(zhí)業(yè)活動或吊銷其執(zhí)業(yè)證書。
第十五條參合人員違反新農(nóng)合制度規(guī)定的，按照相關(guān)法律法規(guī)予以處理。
第十六條違反新農(nóng)合制度規(guī)定造成新農(nóng)合基金損失的，由新農(nóng)合管理部門聯(lián)合相關(guān)部門責(zé)令追回違規(guī)資金，并繳入新農(nóng)合基金財政專戶。
第十七條違反本辦法規(guī)定，涉嫌犯罪的，應(yīng)移交司法機關(guān)依法處理。
第五章附則
第十八條法律、法規(guī)對新農(nóng)合違法違規(guī)處理另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十九條本辦法由湖北省衛(wèi)生計生委負責(zé)解釋，以往文件規(guī)定與本辦法不符者，以本文件為準。
第二十條本辦法自印發(fā)之日起施行。