? 為加強醫(yī)療保障法制建設，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理,保障基金安全,提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益,我局起草了《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2020年9月25日前通過以下途徑和方式提出意見。
? 1、電子郵箱：sylbzjjjjgc@163.com
? 2、郵寄地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號，黑龍江省醫(yī)療保障局，郵編：150036。
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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年9月11日
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黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益,依據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）等有關規(guī)定,結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理。
本辦法所稱醫(yī)療保障基金是指職工基本醫(yī)療保險（生育保險）基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等。
第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理遵循公開、公平、公正、預防與懲處相結合的原則。
第四條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門在同級人民政府的領導下，負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作?？h級以上衛(wèi)生健康、財政、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、稅務、審計、公安等部門在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
第五條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應當與有關部門密切配合，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理聯(lián)席會議制度，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理制度,加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設，推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制，強化綜合監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金合理使用、安全可控。
第六條 縣級以上級醫(yī)療保障行政部門應當暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障基金的監(jiān)督。
第七條 醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會組織應當加強行業(yè)自律，制定并落實自律公約，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，引導和促進會員依法、合規(guī)使用醫(yī)療保障基金。
第二章? 基金運行管理
第八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障、財政、稅務部門應當建立健全醫(yī)療保障基金安全責任制,加強對醫(yī)療保障基金運行工作的監(jiān)督管理,保障基金安全。
第九條 醫(yī)療保障基金應當依法實行預算管理，嚴格按照規(guī)定編制預算。
基本醫(yī)療保險基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,實行收支兩條線、財政專戶管理,并按照相關制度分別建賬、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
醫(yī)療救助基金按照“分賬核算、專項管理、?？顚Ｓ?、收支平衡”的原則進行管理和使用。
第十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障、財政、稅務部門依法確定基本醫(yī)療保障基金收入預算目標。醫(yī)療保障行政部門會同財政部門按規(guī)定適時提出基本醫(yī)療保險的籌資標準調整方案,報同級人民政府批準后執(zhí)行。稅務部門按職責依法加強基本醫(yī)療保險費征繳工作。
第十一條 醫(yī)療保障基金結余除預留一定的支付費用外,應當在保證安全的前提下,按照國務院相關規(guī)定實現(xiàn)保值增值。
??? 第十二條 醫(yī)療保障基金當年入不敷出時,按以下順序保障基金支付：
（一）動用歷年滾存結余中的存款;
（二）建立基金調劑金制度的統(tǒng)籌地區(qū)由調劑金調劑安排；???
（三）同級財政部門給予補貼;
（四）在財政給予支持的同時，按照國務院有關規(guī)定,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門會同其他相關部門對繳費和基本醫(yī)療保障待遇支付政策提出調整方案,報同級人民政府批準后執(zhí)行。
??? 第十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應當建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)測分析機制，科學研判基金收支和保障能力趨勢,并按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期收支情況和累計結余可支付月數(shù)設定風險預警級別。對基金運行存在風險，應當會同有關部門及時制定防范化解基金風險的具體措施，報同級人民政府批準后實施。
第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應當積極推進醫(yī)療保障待遇清單管理，統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式改革和個人賬戶管理,出臺或調整政策時要按規(guī)定開展風險評估,從制度層面優(yōu)化基金運行管理,保障醫(yī)療保障基金安全、有效使用。
第十五條 省醫(yī)療保障行政部門應當根據國家統(tǒng)一要求加強全省醫(yī)療保障標準化和信息化建設，構建標準全國統(tǒng)一、數(shù)據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋的現(xiàn)代化醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，逐步完善智能監(jiān)控、宏觀決策、數(shù)據共享等功能，增強醫(yī)療保障基金運行管理的安全性、可靠性和有效性。
第三章 基金經辦管理
第十六條 醫(yī)療保障經辦機構應當加強內部控制管理,建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度,完善醫(yī)療保障基金預決算、待遇審核、費用支付、財務管理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程,并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。
第十七條 醫(yī)療保障經辦機構應當建立定期對賬制度,實現(xiàn)業(yè)務與財務,以及與財政、稅務、銀行、定點醫(yī)藥機構的定期對賬,保證醫(yī)療保障基金相關數(shù)據準確一致。
第十八條 醫(yī)療保障經辦機構應當妥善保管參保登記、繳費記錄、待遇支付、費用審核、個人權益等資料，并向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況。
第十九條 醫(yī)療保障經辦機構根據保障公眾利益、便于管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。
醫(yī)療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單。
第二十條 醫(yī)療保障經辦機構應當嚴格審核定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)療費用,規(guī)范初審、復審兩級審核機制,逐步通過智能監(jiān)控實現(xiàn)醫(yī)療費用初審全覆蓋，采取隨機抽查、重點抽査等方式加強醫(yī)療費用復審。
第二十一條 醫(yī)療保障經辦機構應當每年對定點醫(yī)藥機構至少開展1次履行協(xié)議情況的實地檢查稽核。發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，可以按照服務協(xié)議約定，督促履行服務協(xié)議、暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止或者解除協(xié)議。
第二十二條 醫(yī)療保障經辦機構應當加強智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應用,將定點醫(yī)藥機構及其工作人員的醫(yī)藥服務信息、參保人員及醫(yī)療救助對象的就醫(yī)購藥信息納入實時監(jiān)控范圍，強化事前、事中、事后監(jiān)管。完善醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控規(guī)則和醫(yī)學知識庫，提升智能監(jiān)控功能，強化對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金的在線監(jiān)控,更好維護基金安全。
第二十三條? 醫(yī)療保障經辦機構應當根據協(xié)議管理相關規(guī)定,制定定點醫(yī)藥機構考核管理辦法,建立科學考核評價體系，將定點醫(yī)藥機構違規(guī)金額、違規(guī)次數(shù)、違規(guī)性質等項目納入年度考核,并根據考核結果實施激勵和懲戒，引導定點醫(yī)藥機構合法合規(guī)有效使用醫(yī)療保障基金。相關情況定期向定點醫(yī)藥機構主管部門通報。
第四章 基金使用管理
第二十四條 醫(yī)療保障經辦機構應當按照服務協(xié)議的約定，及時向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)療保障基金。定點醫(yī)藥機構應當合理安排使用醫(yī)療保障基金，按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，保障人民群眾健康權益。
第二十五條 定點醫(yī)藥機構應當認真遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關規(guī)定，建立健全醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，設立醫(yī)療保障管理機構或者配備醫(yī)療保障管理人員，嚴格履行服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，確保醫(yī)療保障基金合法合規(guī)合理使用。
第二十六條 定點醫(yī)藥機構應當在參保人員就醫(yī)購藥時，對其身份與醫(yī)療保障憑證進行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)保費用結算。
第二十七條 定點醫(yī)藥機構應當嚴格按照醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準、醫(yī)用材料目錄，以及本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保支付政策，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，并出具費用單據及相關資料。
第二十八條 定點醫(yī)藥機構應當將其管理系統(tǒng)、進銷存、電子病歷等信息系統(tǒng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接，及時、真實、準確、完整地向醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)藥費用結算相關數(shù)據。
第二十九條 定點醫(yī)療機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、記賬憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄等涉及醫(yī)療保障基金使用的相關資料，確保各項資料真實、準確、完整、一致。
第三十條 定點醫(yī)藥機構應當嚴格按照有關規(guī)定購進、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，保留真實完整的購進和使用記錄，并建立真實、準確、完整的進銷存臺賬，確保其可追溯性。
第三十一條 定點醫(yī)療機構應當嚴格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應癥和禁忌癥，不得將特殊檢查項目等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢查。
第三十二條 公立定點醫(yī)療機構應當按照本省和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務項目和收費標準等規(guī)定進行收費，未經相關主管部門批準的項目不得收費，不得套用、提高收費標準或分解收費。
第三十三條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）通過偽造、變造、隱匿、惡意涂改、擅自銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、票據憑證、電子信息等有關資料,開具虛假處方、虛構醫(yī)藥服務等方式，騙取、套取醫(yī)療保障基金；
（二）通過分解住院、掛床住院，降低入院標準等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出；
（三）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥和提供其他不必要的醫(yī)藥服務，造成醫(yī)療保障基金不合理支出；
（四）誘導或協(xié)助參保人員冒名或虛假就醫(yī)、住院，為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據，套取醫(yī)療保障基金；
（五）串換藥品、耗材、診療項目和服務設施等騙取、套取醫(yī)療保障基金;
（六）為參保人員使用醫(yī)療保障憑證套取現(xiàn)金、有價證券或者購買食品、生活用品等非醫(yī)療用品;
（七）為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務騙取醫(yī)療保
障基金，或者盜刷醫(yī)療保障憑證騙取醫(yī)療保障基金;
（八）重復收費、超標準收費、分解項目收費等違反價格政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金不合理支出；
（九）其他騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成醫(yī)療保障基金損失的行為。
第三十四條 參保人員及醫(yī)療救助對象應當持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購藥，按規(guī)定申請醫(yī)療保障待遇，并對有關信息的真實性、完整性負責。
第三十五條 參保人員及醫(yī)療救助對象不得有下列行為：
（一）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、票據憑證等方式騙取醫(yī)療保障基金；
（二）重復申領醫(yī)療保障待遇；
（三）將本人的醫(yī)療保障憑證出借給他人使用或者持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；
（四）利用醫(yī)療保障憑證套取藥品耗材等倒買倒賣非法牟利或者獲取其他非法利益;
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成醫(yī)療保障基金損失的行為。
第三十六條 任何單位和個人不得組織、教唆、利誘、脅迫、協(xié)助他人欺詐騙取醫(yī)療保障基金。
第五章 監(jiān)督檢查
第三十七條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門依法對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員及醫(yī)療救助對象等涉及醫(yī)療保障基金管理使用情況實施監(jiān)督檢查。衛(wèi)生健康、財政、稅務、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計、公安等部門按照各自職責實施監(jiān)督檢查。
第三十八條? 監(jiān)督檢查應當推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，采取日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查相結合等方式進行，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。
縣級以上醫(yī)療保障行政部門可以根據工作需要會同有關部門開展聯(lián)合檢查。
第三十九條 醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。
第四十條 醫(yī)療保障行政部門實施醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，有權采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復制與醫(yī)療保障基金收支、管理等相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；
（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為予以制止并責令改正。
醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查單位和個人應當如實提供與醫(yī)療保障基金有關的材料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第四十一條 醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢査中發(fā)現(xiàn)存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關部門提出處理建議，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙取醫(yī)療保障基金的單位和個人。醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢査結果應當定期向社會公布。
第四十二條 醫(yī)療保障經辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構及其工作人員違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的,應當依照協(xié)議管理辦法進行處理，并在發(fā)現(xiàn)之日起5個工作日內將線索和證據移交同級醫(yī)療保障行政部門。
第四十三條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將依法獲得的資料或調查的情況用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理以外的任何其他目的,不得泄露當事人的個人隱私和商業(yè)秘密。
第四十四條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應當建立欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵制度,依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。
公民、法人或者其他社會組織有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
第四十五條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應當推進醫(yī)療保障領域誠信體系建設，建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。將定點醫(yī)藥機構信用評價結果與預算管理、檢查考核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)，建立使用醫(yī)療保障基金守信激勵和失信懲戒機制,依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
第六章 責任追究
第四十六條 縣級以上醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理有關行政部門及其工作人員有下列行為之一的,由本級人民政府或上級有關行政部門責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法依規(guī)給予處分：
??? （一）醫(yī)療保障、財政、稅務等部門未履行《中華人民共和國社會保險法》和醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法定職責的;對醫(yī)療保障基金重大違法違規(guī)情況隱瞞不報或謊報的;未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金運行的重大風險或對醫(yī)療保障基金安全存在的重大風險未及時采取措施的;
（二）衛(wèi)生健康部門未履行對定點醫(yī)療機構及其工作人員的醫(yī)療服務行為監(jiān)督職責造成基金損失的;未對涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為的醫(yī)療機構及其工作人員給予相應行政處罰的;
（三）藥品監(jiān)管部門對藥品流通及零售藥店監(jiān)管不力造成醫(yī)?；饟p失的；未對涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為的零售藥店及其工作人員按規(guī)定給予相應行政處罰的；
（四）公安機關對相關部門移交的涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件查處不力的；
（五）市場監(jiān)管部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)藥機構價格違法案件處理結果未通報同級醫(yī)療保障部門造成醫(yī)療保障基金損失的；
（六）其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的行為。
第四十七條 醫(yī)療保障經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法依規(guī)給予處分：
（一）未履行醫(yī)療保障法定職責的;
（二）未按照服務協(xié)議約定履行義務的;
（三）不按規(guī)定支付醫(yī)療保障待遇的;
（四）丟失或者篡改參保登記、繳費記錄、待遇支付、費用審核、稽核、個人權益等資料的;
（五）未按照規(guī)定對定點醫(yī)藥機構進行稽核，以及故意隱瞞定點醫(yī)藥機構及其工作人員違法違規(guī)違約問題的;
（六）騙取或者協(xié)助他人騙取醫(yī)療保障基金的；
（七）有違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的其他行為的。
第四十八條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員有本辦法第三十三條、參保人員及醫(yī)療救助對象有本辦法第三十五條行為的，由醫(yī)療保障行政部門等有關部門依照《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》等有關法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定進行處理，或者由醫(yī)療保障經辦機構依照服務協(xié)議規(guī)定進行處理。
公立定點醫(yī)療機構違反本辦法第三十二條規(guī)定的,由其行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員進行問責。
第四十九條 違反本辦法規(guī)定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第七章 附則
第五十條 城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險、長期護理保險、離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療費等資金監(jiān)督管理參照本辦法執(zhí)行。
第五十一條 本辦法自印發(fā)之日施行。
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