??? 近日，廣安市廣安區(qū)法院受理了一起義務(wù)幫工人受害責(zé)任糾紛，在息紛止?fàn)幍耐瑫r，向當(dāng)事人講明醫(yī)療保險的使用規(guī)則，引導(dǎo)其主動向醫(yī)療保險服務(wù)部門退還款項，為國家挽回?fù)p失。
??? 2024年7月，李某看見某居委會在農(nóng)貿(mào)市場的管理人員準(zhǔn)備更換市場頂棚上的電燈泡，遂前去幫忙，管理人員未拒絕李某的好意。在更換燈泡過程中，李某站上扶梯頂端后重心失衡摔落在地，后由市場管理人員將其送至衛(wèi)生院救治，李某經(jīng)檢查診斷為右足跟粉碎性骨折，住院期間共花費1.7萬余元。李某因與居委會未就賠償事宜達(dá)成一致意見，遂訴至法院。
??? 廣安區(qū)法院審理認(rèn)為，李某主動幫助居委會工作人員更換電燈泡屬于義務(wù)幫工，其對更換電燈泡所需高度沒有準(zhǔn)確認(rèn)識，過于自信地僅采用人字梯為輔助更換電燈泡是其受傷的主要原因，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；居委會工作人員未明確拒絕李某的幫工，也未進(jìn)行勸阻和指導(dǎo)，對李某受傷亦存在一定過錯，亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。故認(rèn)定李某對其傷害承擔(dān)80%的責(zé)任，居委會承擔(dān)20%的責(zé)任，據(jù)此判決居委會向李某支付醫(yī)療費、殘疾賠償金等共計2萬余元。判決后，雙方均服判息訴。
??? 判決后，承辦法官了解到李某在就醫(yī)過程中，隱瞞義務(wù)幫工致傷的事實，謊稱為在家不慎摔傷，而進(jìn)行醫(yī)療保險報銷。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定，因幫工受傷應(yīng)由第三方賠償?shù)尼t(yī)療費部分，不屬于醫(yī)保報銷范疇，若不當(dāng)報銷，一旦被查，不僅要全額退款，還可能面臨法律風(fēng)險。在法官充分釋法明理后，李某主動聯(lián)系醫(yī)保部門退還應(yīng)由居委會承擔(dān)賠償責(zé)任部分的醫(yī)療費，既避免個人法律風(fēng)險，也維護(hù)國家醫(yī)?；鸢踩?。
??? 法官說法
??? 醫(yī)療保險是守護(hù)群眾健康的重要屏障，醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)公共利益。依照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定，醫(yī)療保險限定了報銷范圍，因第三人侵權(quán)造成人身傷害的，在就醫(yī)時應(yīng)如實向醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知受傷原因。若以隱瞞第三方責(zé)任、虛構(gòu)受傷原因等方式騙取醫(yī)?；鸬?，可能構(gòu)成詐騙罪，將被追究刑事責(zé)任。如果參保群眾誤用醫(yī)保報銷的，建議按照以下方式處理：一是主動向醫(yī)保機(jī)構(gòu)退回已報銷的醫(yī)療費；二是在退回不當(dāng)報銷的醫(yī)療費后，向侵權(quán)人主張賠償。
??? 法條鏈接
??? 《中華人民共和國社會保險法》第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
??? （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
??? （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
??? （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
??? （四）在境外就醫(yī)的。
????醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
??? 第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
??? 《中華人民共和國刑法》第二百六十六條 詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。