?? 2020年6月30日，曲靖市醫(yī)療保障局、曲靖市衛(wèi)生健康委下發(fā)了《曲靖市醫(yī)療保障局 曲靖市衛(wèi)生健康委關于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理服務工作的通知》，該文件從2020年7月1日起執(zhí)行。
? ? ? ??一、病種范圍
? ? ? ??將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病、慢性病病種，整合為基本醫(yī)療保險門診特殊病、慢性病病種統(tǒng)一執(zhí)行。
? ? ? ??（一）門診特殊病共15種病種。具體為：惡性腫瘤、慢性 腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再 生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶 血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經元病、重性精神?。ň穹?裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲 癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā) 育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐 藥肺結核。
? ? ? ??（二）門診慢性病共25種病種。具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、 甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。
? ? ? ??二、待遇補助標準
? ? ? ??城鎮(zhèn)職工門診特殊病醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用報銷（含基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險），所發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用由定點醫(yī)院墊付。慢性腎功能衰竭、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、 偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）病種不設起付線，政策范圍內支付比例90%；惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、血友病病種不設 起付線，政策范圍內支付比例基本醫(yī)療保險在職職工85%、退 休人員87%、大病保險支付比例90%；其余特殊病病種在一個自然年度內設一次起付線，起付線標準600元，政策范圍內支付比例基本醫(yī)療保險在職職工85%、退休人員87%、大病保險支付比例90%。門診醫(yī)療費用實行限額管理，門診慢性病單一病種患者每人每年報銷限額2000元（精神病病種3000元），增加一個病種增加1000元，年度最高報銷限額3000元，在報銷限額內，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。
? ? ? ??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病待遇補助標準：門診特殊病醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用報銷（含基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險），所發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用由定點醫(yī)院墊付。慢性腎功能衰竭、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲 滯伴發(fā)精神障礙）2個病種不設起付線，政策范圍內支付比例90%，其他13個病種起付線標準1200元，政策范圍內支付比例70%。門診慢性病病種每人每年報銷限額2000元（精神病病種3000元），在報銷限額內，統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫(yī)療補助待遇，全年住院費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的，當年不再享受門診慢性病待遇。特殊病、 慢性病患者從確認之月起享受門診特殊病慢性病待遇。建檔立卡貧困人口門診特殊病、慢性病待遇按曲靖市健康扶貧30條有關醫(yī)保傾斜政策規(guī)定執(zhí)行。
? ? ? ??三、認定程序
? ? ? ??門診特殊病、慢性病由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院、主治及 以上醫(yī)生負責確認。按診療規(guī)范診斷并參照《曲靖市基本醫(yī)療 保險門診特殊病慢性病確認標準》（附件1）進行確認，對確認? 符合享受門診特殊病、慢性病的，填報《曲靖市基本醫(yī)療保險 門診特殊病慢性病病種確認備案表》（附件2），上傳至參保所? 在地醫(yī)療保險經辦機構進行備案，備案后患者按規(guī)定享受門診 特殊病、慢性病待遇。需門診特殊病、慢性病手冊的患者到醫(yī) 療保險經辦機構辦理。異地就醫(yī)的門診特殊病、慢性病患者， 需攜帶相關診斷材料到醫(yī)保經辦機構按規(guī)定辦理。
? ? ? ??四、報銷范圍
? ? ? ??（一）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保 險門診特殊病、慢性病藥品使用范圍》。
? ? ? ??（二）門診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對應，專 病專用，超范圍使用醫(yī)保不予支付。用藥范圍內的藥品執(zhí)行《國 ?家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》限定支付條 件。
? ? ? ??（三）納入用藥范圍的國家談判藥品，協(xié)議期滿后自動剔除。
? ? ? ??（四）門診特殊病、慢性病患者在門診治療期間及治療后的相關檢查，在診療項目中按醫(yī)囑所需用到的耗材，按省醫(yī)療保障局另行規(guī)定執(zhí)行。
? ? ? ??（五）執(zhí)行省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定門診特殊病、慢性病用 藥、耗材使用范圍，并根據國家、省出臺的有關政策及臨床需 求實行動態(tài)調整。
? ? ? ??五、其他事項
? ? ? ??（一）取消門診特殊病、慢性病用藥量限制，醫(yī)保經辦部門只對按照藥品說明書的最大用量和參保人在自然年度內每個 藥品的開藥總量進行監(jiān)控和管理。
? ? ? ??（二）逐步放開門診特殊病、慢性病患者選點就醫(yī)購藥規(guī)定。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊病患者按照就近就便選擇一家二級及以上定點住院醫(yī)療機構就診購藥，原則上一年選擇一次。城鎮(zhèn)職工慢性病患者按照就近就便選擇定點住院醫(yī)療機構和定點零售醫(yī)藥店就診購藥。城鄉(xiāng)居民慢性病患者按照就近就便選擇一、二級住院醫(yī)療機構就診購藥。精神病患者實行定點救治， 按病種管理，每個參?；颊吣甓葍冗x擇一家定點精神病住院醫(yī)院就醫(yī)購藥。
? ? ? ??（三）復審。按照門診特殊病、慢性病復審時間， 患者自行到二級及以上定點醫(yī)院復審。醫(yī)院按診療規(guī)范診斷并參照《曲靖市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病確認標準》進行復審。對復審通過的填報《曲靖市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種復審備案表》（附件5），上傳至參保所在地醫(yī)保經辦機構備案，備案后繼續(xù)享受門診特殊病、慢性病待遇。已享受門診特殊病、慢性病待遇的患者復審時間從2020年7月1日起計算，2020年7月1日之后確認的患者復審時間按確認時間計算。未按時復審的，將停止其門診特殊病慢性病相關待遇。
麒麟區(qū)醫(yī)療保險服務中心門診特慢病咨詢電話：0874-3319726