??? 為進一步推進醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作,加強風險防控,瑞昌醫(yī)保‘三聚焦’推進基金監(jiān)管,全面提升基金監(jiān)管工作水平,提高基金使用效益。
??? 一、聚焦力量聯(lián)合,擰成“一股繩”。為確?;鸨O(jiān)管工作的順利開展,瑞昌醫(yī)保進一步加強與相關部門的協(xié)調與合作,形成合力。一是建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度,定期召開聯(lián)席會議,統(tǒng)籌協(xié)調各部門的工作,共同制定基金監(jiān)管的政策和措施。二是加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的指導和監(jiān)督,確保其按照規(guī)定履行基金主體職責,提高基金使用效益。三是加強與社會保險經辦機構、醫(yī)療機構和相關企事業(yè)單位的合作,建立信息共享機制,加強數據對接,確保信息暢通,實現基金監(jiān)管的全程監(jiān)控。四是與市監(jiān)局及衛(wèi)健委簽訂“三醫(yī)聯(lián)動備忘錄”,并與民政、財政、市監(jiān)、衛(wèi)健等部門聯(lián)合開展“雙隨機 一公開”檢查,有效推進監(jiān)管合力。
??? 二、聚焦數據聯(lián)通,形成“一盤棋”。在基金監(jiān)管工作中,數據是核心資源。瑞昌醫(yī)保加強數據的整合與分析,積極對接民政、衛(wèi)健、人社、公安等部門,推進跨部門、跨險種數據綜合比對和關聯(lián)分析,共享死亡人員、特殊群體等信息,及時發(fā)現并糾錯數據,堵住因信息不對稱導致的監(jiān)管漏洞,實現部門間線索互移、標準互認、結果互通,形成全局視野,做到信息共享、資源共享、風險共防。
??? 三、聚焦智慧聯(lián)防,織密“一張網”。為了更好地防范醫(yī)保基金風險,瑞昌醫(yī)保加強智慧監(jiān)管工作,建設智慧聯(lián)防系統(tǒng),形成一張密不透風的監(jiān)管網。首先,利用智能監(jiān)管系統(tǒng)、第三方大數據分析等技術手段,建立基金監(jiān)管風險預警模型,創(chuàng)新引入門診慢性病智能監(jiān)控,做到及時發(fā)現和預測風險,提前采取相應措施。2023年智能監(jiān)管系統(tǒng)共篩查疑點數據14421條,門診慢性病智能監(jiān)管攔截違規(guī)數據率達19.21%,退回違規(guī)報銷總額9.2%。依托第三方大數據分析功能,對全市定點醫(yī)藥機構開展全方位監(jiān)管,智能監(jiān)管網逐漸成型。其次,加強對醫(yī)療機構和參保人員的風險評估,建立黑名單制度,加強對高風險人員和機構的監(jiān)管。同時,加強與公安、紀檢等部門的合作,形成合力,打擊醫(yī)保基金違規(guī)行為,維護基金安全。