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序號
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意見建議
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采納情況
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理由
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1
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評價表項目“組織管理和制度建設”中“2.病案管理、成本核算管理、績效評價管理等制度健全，相關文書按規(guī)范管理。”評分標準“管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分”。建議增加說明“合計不超過1分。”
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部分采納
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《指標及術語解釋》增加18．評價表里各細分項最高扣分額不得超過該細分項所賦分值。
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2
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評價表項目“病案質量與目錄管理”。
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部分采納
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建議中提到的病案質量的持續(xù)提升是醫(yī)院病案管理工作的目標。
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建議建立有效、合理、可持續(xù)的病案質量與目錄管理機制，提高病案書寫質量、編碼質量，建立病案編碼質量持續(xù)改進良性循環(huán)機制，提升病案入組的正確率，降低年度病例反饋率，同時應聯(lián)合衛(wèi)健部門制定統(tǒng)一的疾病編碼目錄管理體系，避免由于疾病編碼版本不同，因疾病編碼版本問題出現(xiàn)映射錯誤現(xiàn)象，導致病例入組錯誤問題。
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國家醫(yī)保版2.0診斷和手術操作分類與代碼已發(fā)布，國家醫(yī)保版代碼與國家衛(wèi)健委的國標版和臨床版之間不是替代關系，可以同時并存使用。
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3
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評價表項目“重點工作完成情況”中“醫(yī)療保障年度重點工作完成情況”的評分標準“按完成情況扣分”。
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部分采納
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此項指標已改為“醫(yī)療保障年度指令性任務完成情況”，評分標準“按完成情況計分”，由各設區(qū)市根據(jù)實際情況確定具體內(nèi)容。
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建議考慮通知下達的時限及醫(yī)院的實際可操作性。
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4
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評價表項目“病案質量與目錄管理”中“2.1嚴格執(zhí)行15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準”的評分標準說明“違規(guī)1例扣1分”，建議對“違規(guī)”的含義作補充說明。
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不采納
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未執(zhí)行標準即違規(guī)。
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5
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評價表項目“病案質量與目錄管理”中“4.1嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄管理規(guī)定”的評分標準“違規(guī)1例扣0.1分”，提問：分值設置是否有誤？如分值無誤，建議補充說明扣分上限。
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不采納
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該項分值設置無誤。《指標及術語解釋》增加18．評價表里各細分項最高扣分額不得超過該細分項所賦分值。
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6
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評價表項目“行為規(guī)范”中“3.因病施治，嚴禁將住院費用分解至門診結算。嚴禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院”的評分標準“查實的每例扣2分”。
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不采納
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經(jīng)醫(yī)保部門認定存在合理理由的，不屬于“查實”扣分范圍。
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針對參保病人出院醫(yī)保結算后當日病情變化再次入院，并轉自費住院，存在醫(yī)療機構不可控因素，例如參保地聯(lián)網(wǎng)結算權限關閉、參保人主動要求自費住院等，此類情況如何鑒別？
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7
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評價表項目“資源使用效率”中“1.費用消耗指數(shù)，2.時間消耗指數(shù)”以及評價表項目“DRG費用控制”中“1.人次人頭比”。建議評分標準中的參照標準的設定由“相較前一年同比”改為“與全省同級別同類醫(yī)院相比”。
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不采納
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不具備比較條件。
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8
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評價表項目“服務能力”。
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不采納
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醫(yī)保DRGs的CMI指標基于基準點數(shù)和病例數(shù)。
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建議可借鑒省衛(wèi)健委對醫(yī)院醫(yī)療服務質量的績效考核相關指標進行綜合評價，浙江省998組醫(yī)保DRGs分組系統(tǒng)中的病例組合指數(shù)值（CMI ? 值）只參考費用指標，不足以評價一個醫(yī)療機構綜合服務能力。
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9
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評價表項目“DRG費用控制”。
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不采納
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自費、自理、自負等項目歸類不在本辦法范圍內(nèi)。
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建立增加自費項目費用比例、住院病人平均費用增長率等指標。其中自費項目比例應明確包含的項目類別，現(xiàn)行制度中自費、自理、自負等項目列別歸類有待明確。
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10
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質量指標屬于控制指標，對于前期管理成效明顯的醫(yī)療機構來說，提升空間微乎其微，保持也是非常不容易，反而前期管理不到位的醫(yī)療機構容易得分，如此設計有失公允。
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不采納
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不具備比較條件。
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建議：方案1：測算平均水平，達到平均水平的醫(yī)療機構，即使指標有細微波動，亦不予以扣分；方案2：設置波動范圍，比如上升1%以上的，每個百分點扣1分；方案3：通過測算，設置指標，超標扣分，不超不扣。
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11
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（1）評價表項目“病案質量與目錄管理”中“1.1嚴格按照技術規(guī)范標準正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術、次要手術等。病案首頁填寫完整、規(guī)范?！钡脑u分標準“發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的，違規(guī)1例扣0.5分，‘高套點數(shù)’的1例扣2分，合計不超過10分?！?
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不采納
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定點醫(yī)療機構評價等次的確定是以年度《評價表》得分為主要依據(jù)，綜合日常評價、定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保服務協(xié)議等情況。日常評價和年度評價并行監(jiān)管。
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（2）評價表項目“病案質量與目錄管理”中“4.2 ? 嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目管理規(guī)定。”的評分標準“違規(guī)1例扣1分?！?
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為嚴格監(jiān)管力度，按違規(guī)例數(shù)扣分。
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（3）評價表項目“行為規(guī)范”中“2.嚴格掌握住院病人的出入院標準，嚴禁分解住院、健康體檢住院、掛名（床）住院、不符合入出院指征住院。”的評分標準“查實的每例扣2分?！?
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（4）評價表項目“行為規(guī)范”中“3.因病施治，嚴禁將住院費用分解至門診結算。嚴禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院?！钡脑u分標準“查實的每例扣2分?！?
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以上四點，違規(guī)病例已在扣罰中體現(xiàn)，年度評價建議：違規(guī)例數(shù)占總就診人數(shù)的百分比為評分標準。
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（1）評價表項目“病案質量與目錄管理”中“2.1嚴格執(zhí)行15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準。”的評分標準“違規(guī)1例扣1分?！?
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不采納
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為嚴格監(jiān)管力度，按違規(guī)例數(shù)扣分。
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（2）評價表項目“行為規(guī)范”中“5.造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為?！钡脑u分標準“查實的每例扣1分?！?
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以上兩點，建議：違規(guī)例數(shù)占總就診人數(shù)的百分比為評分標準。
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評價表項目“病案質量與目錄管理”中“1.2 ? 每月按規(guī)定及時上傳住院病案信息并做好病例分組反饋工作” 的評分標準“每次不及時上傳、反饋的扣1分”。建議說明是上傳和反饋各扣1分還是合計扣1分。
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不采納
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每次不及時上傳或反饋都是扣1分，總扣分不得超過該項所賦分值2分。
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