根據(jù)我市行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，舟山市醫(yī)療保障局研究起草了《關(guān)于完善醫(yī)療保障費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作的通知》（征求意見稿）,現(xiàn)向社會公開征求意見。如有修改意見或建議，請于2020年4月17日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務(wù)管理處。
電子郵箱：346374825@qq.com
傳 ??真：0580-2283286
聯(lián)系地址：舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務(wù)管理處（舟山市定海區(qū)千島街道翁山路530號15樓）
舟山市醫(yī)療保障局
2020年4月7日
關(guān)于完善醫(yī)療保障費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作的通知
（征求意見稿）
為切實提高我市醫(yī)療保障費用市內(nèi)外聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算覆蓋率和成功率，滿足參保人員就醫(yī)購藥需求，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，根據(jù)國家和省有關(guān)文件要求，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、開展特殊病門診異地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算
為提高特殊病門診異地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算率，經(jīng)認定為特殊病的參保人員，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診刷卡結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的第一診斷為該特殊病病種，處方用藥含該特殊病相對應(yīng)藥品1種及以上的，該次處方藥品費用按特殊病門診待遇結(jié)算，否則按普通門診待遇結(jié)算；診療項目費用按特殊病門診待遇結(jié)算。省外定點醫(yī)療機構(gòu)特殊病門診費用，待實現(xiàn)醫(yī)療費用明細實時傳送后，按上述辦法刷卡結(jié)算。加強刷卡信息監(jiān)測，根據(jù)運行情況適時完善特殊病門診刷卡結(jié)算規(guī)則，在提高聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算率的同時確?；疬\行安全。
二、完善信息變更后醫(yī)保卡重置辦法
參保人員在醫(yī)保險種或統(tǒng)籌區(qū)變更后，在本市內(nèi)就醫(yī)的，無需進行醫(yī)?？ㄖ刂?，按變更后的相關(guān)待遇刷卡結(jié)算（醫(yī)保待遇等待期除外）；在市外刷卡就醫(yī)的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)?？ㄐ畔⒅刂?。將醫(yī)?？ㄖ刂脵?quán)限下放至有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。
三、明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害門診起付標準
為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在校學(xué)生意外傷害門診費用刷卡結(jié)算，明確意外傷害門診起付標準為每年度50元。以定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的診斷為依據(jù)，屬于意外傷害范圍內(nèi)診斷的相關(guān)費用按意外傷害門診待遇刷卡結(jié)算。
四、完善職工醫(yī)保化放療住院結(jié)算辦法
根據(jù)職工醫(yī)保參保人員住院化放療三個月內(nèi)費用合并報銷政策，經(jīng)過合理測算，在確保參保人員醫(yī)保待遇不受影響的前提下實現(xiàn)刷卡結(jié)算，職工醫(yī)保參保人員住院化放療的起付標準調(diào)整為100元/次。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的疾病診斷，同時以該次住院使用的化療藥物或放療項目，確定按化放療住院待遇進行省內(nèi)刷卡結(jié)算。省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院化放療費用，待實現(xiàn)醫(yī)療費用明細實時傳送后，按上述辦法刷卡結(jié)算。
五、明確談判藥品和大病用藥結(jié)算政策
為提高國家談判藥品及浙江省大病用藥刷卡結(jié)算率，規(guī)范該類藥品定點零售藥店報銷政策，明確這部分藥品費用暫不列入定點醫(yī)藥機構(gòu)總額控費額度。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情需要配備使用有關(guān)藥品或出具電子外配處方，嚴禁推諉病人。參保人員在市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點零售藥店發(fā)生的該類藥品，按有關(guān)規(guī)定予以報銷。具體藥品如下：
（一）國家通過談判納入基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險支付范圍的藥品。
（二）浙江省大病保險特殊藥品。
（三）已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》的原浙江省大病保險特殊藥品。
（四）已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》的原國家談判藥品。
六、調(diào)整職工醫(yī)保待遇等待期政策
中止職工醫(yī)療保險后重新參保的，在連續(xù)繳納醫(yī)療保險費3個月后，開始享受醫(yī)療保險待遇。欠費超過6個月或6個月內(nèi)（含6個月）欠費未補繳的，需重新辦理參保手續(xù)，從重新辦理參保手續(xù)之日起，連續(xù)繳費3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。其中欠費超過6個月補繳的只計算繳費年限，補繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，跨年度補繳的按新年度繳費標準繳納醫(yī)療保險費。
七、完善醫(yī)保險種之間轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法
中止參加職工醫(yī)療保險的人員，中止當(dāng)月中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保手續(xù)的次月起，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度剩余月份的相應(yīng)待遇。中止參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，中止當(dāng)月參加職工醫(yī)療保險的，如職工醫(yī)療保險為首次參保，在辦理職工醫(yī)療保險參保手續(xù)的次月起，享受職工醫(yī)療保險相應(yīng)待遇；如職工醫(yī)療保險為中止參保狀態(tài)的，在辦理職工醫(yī)療保險參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿3個月后，開始享受職工醫(yī)療保險相應(yīng)待遇。
八、調(diào)整未刷卡醫(yī)療費用報銷時限
參保人員未聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定可予報銷的，從該次診療發(fā)票出具后一年內(nèi)，參保人員可通過“網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦”或到各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)點辦理報銷手續(xù)，超過一年的不予報銷（涉及第三者賠償?shù)忍厥馇闆r除外）。
上述內(nèi)容涉及政策調(diào)整的從2020年5月1日起執(zhí)行。