成醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號?
四川天府新區(qū)成都管委會(huì)社區(qū)治理和社事局，成都東部新區(qū)公共服務(wù)局，成都高新區(qū)社治保障局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)局2020年第22次黨組會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照實(shí)施。
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成都市醫(yī)療保障局
2020年10月9日?
? 抄送：市醫(yī)療保障事務(wù)中心，市醫(yī)療保障信息中心
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法?
第一章 總則
第一條 為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病，是指病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療、納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┲Ц斗秶穆曰蛑匕Y疾病。
第三條 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱參保人員），患有門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的疾病，可以申請門診特殊疾病認(rèn)定和治療，享受門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四條 申請門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員，應(yīng)當(dāng)先認(rèn)定，后治療。
認(rèn)定和治療應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實(shí)、合理有效的原則。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定和調(diào)整門診特殊疾病政策，并指導(dǎo)、監(jiān)督實(shí)施；區(qū)（市）縣醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)屬地門診特殊疾病監(jiān)督管理工作。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、治療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，制定完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議文本，組建和管理醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)臁?/span>
市醫(yī)療保障信息部門負(fù)責(zé)為門診特殊疾病管理提供信息化支撐。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理和級別管理相結(jié)合的原則，具體負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定，費(fèi)用結(jié)算、審核、稽核，以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂等經(jīng)辦工作。
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第二章 病種范圍
第六條 根據(jù)病種特點(diǎn)，我市門診特殊疾病分為以下四類：
（一）第一類
1.阿爾茨海默病
2.腦血管所致精神障礙
3.癲癇所致精神障礙
4.精神分裂癥
5.躁狂癥
6.抑郁癥
7.雙相情感障礙
8.焦慮癥
9.強(qiáng)迫癥
（二）第二類
1.高血壓病
2.糖尿病
3.風(fēng)濕性心臟病
4.高血壓性心臟病
5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
6.慢性肺源性心臟病
7.腦血管意外后遺癥
8.肝硬化
9.帕金森氏病
10.硬皮病
11.地中海貧血
12.干燥綜合征
13.重癥肌無力
14.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
（三）第三類
1.結(jié)核病
2.慢性活動(dòng)性肝炎
3.甲狀腺功能亢進(jìn)
4.甲狀腺功能減退
5.慢性阻塞性肺疾病
6.青光眼
（四）第四類
1.惡性腫瘤
2.器官移植術(shù)后抗排斥治療
3.再生障礙性貧血
4.骨髓增生異常綜合征
5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
6.腎病綜合征
7.慢性腎臟病
8.慢性腎臟病門診血透
9.血友病
10.肝豆?fàn)詈俗冃?/span>
11.普拉德-威利綜合征
12.原發(fā)性生長激素缺乏癥
第七條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、疾病譜變化等有關(guān)情況，適時(shí)調(diào)整門診特殊疾病病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)。
第八條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家醫(yī)療保障疾病診斷分類和代碼，規(guī)范病種編碼。
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第三章 認(rèn)定管理
第九條 門診特殊疾病認(rèn)定是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)參保人員申請，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確定參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。
第十條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診特殊疾病的認(rèn)定（以下簡稱認(rèn)定機(jī)構(gòu)）。
第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、布局合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、及時(shí)便民”的原則，在具備下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中委托認(rèn)定機(jī)構(gòu)：
（一）本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的城市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（二）具備相應(yīng)病種執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師（以下簡稱認(rèn)定醫(yī)師），并建立門診特殊疾病認(rèn)定醫(yī)師庫；
（三）配備門診特殊疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備；
（四）具備向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門診特殊疾病認(rèn)定結(jié)論的信息系統(tǒng)；
（五）具備與門診特殊疾病認(rèn)定有關(guān)的其他條件。
第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與認(rèn)定機(jī)構(gòu)明確委托認(rèn)定條款，并納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。委托認(rèn)定條款應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的病種范圍、認(rèn)定責(zé)任、違約責(zé)任等內(nèi)容。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿開展門診特殊疾病認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)向結(jié)算關(guān)系地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提供符合認(rèn)定機(jī)構(gòu)資質(zhì)條件的資料。
第十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行委托認(rèn)定授權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照委托授權(quán)的病種范圍開展認(rèn)定服務(wù)。其中，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、慢性腎臟病門診血透、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑵绽?/span>-威利綜合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥等病種的認(rèn)定機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
區(qū)（市）縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)報(bào)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第十五條 門診特殊疾病認(rèn)定應(yīng)當(dāng)由參保人員提出申請。參保人員申請時(shí)應(yīng)當(dāng)提供本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡、病歷資料、檢查資料，以及本人或委托授權(quán)人簽字確認(rèn)的成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請表。
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請表由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第十六條 門診特殊疾病的認(rèn)定結(jié)論應(yīng)當(dāng)由認(rèn)定機(jī)構(gòu)相應(yīng)病種認(rèn)定醫(yī)師作出。認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)將認(rèn)定結(jié)論和相關(guān)資料上傳至醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)作出的不符合認(rèn)定條件的認(rèn)定結(jié)論，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以予以撤銷。
第十七條 參保人員對認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)當(dāng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向認(rèn)定機(jī)構(gòu)結(jié)算關(guān)系地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請。
受理復(fù)核申請的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，從市醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家，組成評審小組進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。
第十八條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療。認(rèn)定后超過6個(gè)月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定重新申請門診特殊疾病認(rèn)定。
第十九條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)認(rèn)定資料檔案管理，建立認(rèn)定管理信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)代信息技術(shù)在線全程監(jiān)控認(rèn)定過程，確保認(rèn)定結(jié)論真實(shí)、客觀，嚴(yán)禁弄虛作假。
第二十條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化流程管控，制定門診特殊疾病認(rèn)定管理辦法等管理制度，報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為醫(yī)保服務(wù)協(xié)議附件。
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第四章 就醫(yī)管理
第二十一條 符合以下條件的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向結(jié)算關(guān)系地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請門診特殊疾病治療資格。經(jīng)結(jié)算關(guān)系地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，成為門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)（以下簡稱治療機(jī)構(gòu)），為全市門診特殊疾病患者提供治療服務(wù)：
（一）已納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)并開展住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含血液透析中心）；
（二）開展部分門診特殊疾病病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；
（三）配備相應(yīng)病種執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師（以下簡稱治療醫(yī)師），并建有門診特殊疾病治療醫(yī)師庫；
（四）配備與門診特殊疾病相應(yīng)病種治療相適應(yīng)的儀器設(shè)備和藥品；
（五）具備滿足門診特殊疾病管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算需要的信息系統(tǒng)，能實(shí)時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳門診特殊疾病相關(guān)信息；
（六）其他治療門診特殊疾病應(yīng)當(dāng)具備的基本條件。
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病治療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門診特殊疾病治療資格時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)病種治療醫(yī)師名單。其中，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、慢性腎臟病門診血透、肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉?/span>-威利綜合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥等病種的治療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
區(qū)（市）縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)報(bào)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
治療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第二十三條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對治療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將門診特殊疾病治療的費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違規(guī)處理、病種類型等內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。
第二十四條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定收治參保人員，提供診治服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)核對有關(guān)證件，并通過現(xiàn)代信息技術(shù)識別參保人員身份，嚴(yán)格防范冒名頂替、虛記費(fèi)用等違規(guī)行為。
第二十五條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要。
治療機(jī)構(gòu)開具外購藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者告知醫(yī)保不予結(jié)算的規(guī)定，實(shí)行特殊管理的藥品除外。
第二十六條 治療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照疾病診療規(guī)范和藥事管理等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療和用藥行為，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格防范過度醫(yī)療。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展處方點(diǎn)評，對醫(yī)務(wù)人員不合理用藥及時(shí)采取干預(yù)措施，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。
第二十七條 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用以三個(gè)月為一個(gè)結(jié)算周期（特殊情況除外），結(jié)算周期以當(dāng)期首次醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)點(diǎn)起算。
一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)參保人員只能選擇一家治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員患精神類或傳染類合并其他類門診特殊疾病病種的，可以同時(shí)選擇一家?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)和一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以參保人員一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)首次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的治療機(jī)構(gòu)為準(zhǔn)計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條 參保人員在治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡等身份驗(yàn)證資料。
第二十九條 參保人員因病情需要在門診特殊疾病治療期間住院治療的，門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)保障。
第三十條 參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機(jī)構(gòu)條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，由治療機(jī)構(gòu)治療醫(yī)師提出意見，經(jīng)治療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門確認(rèn)后，外檢費(fèi)用按規(guī)定納入門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十一條 具備條件的治療機(jī)構(gòu)，可以積極探索提供門診特殊疾病患者互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，提升服務(wù)效率。
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第五章 待遇支付管理
第三十二條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)病種特點(diǎn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十三條 一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)?；鹬Ц督o參保人員的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)定的最高支付限額。
門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的年度以結(jié)算時(shí)間確定。
第三十四條 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)算周期計(jì)算，具體如下：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心160元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。
一個(gè)自然年度內(nèi)，第一類病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；第二、三類病種計(jì)兩次起付標(biāo)準(zhǔn)；第四類病種計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年滿100周歲及以上的不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條 參保人員發(fā)生的符合門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用支付范圍，數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個(gè)人首先自付的費(fèi)用后，由醫(yī)保基金按以下比例支付：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。在此基礎(chǔ)上，年滿50周歲的增加2%，年滿60周歲的增加4%，年滿70周歲的增加6%，年滿80周歲的增加8%，年滿90周歲的增加10%，根據(jù)年齡增加后的報(bào)銷比例不得超過100%。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年滿100周歲及以上的，支付比例為100%。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)成年高檔參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)87%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)68%。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)成年低檔參保人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)53%。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)生兒童檔參保人員（含大學(xué)生）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。
第三十六條 門診特殊疾病病種有特殊管理規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十七條 下列情形產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/span>
（一）未經(jīng)病種認(rèn)定產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）未在選定的治療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）未經(jīng)選定的治療機(jī)構(gòu)同意產(chǎn)生的外檢醫(yī)療費(fèi)用；
（四）非門診特殊疾病治療醫(yī)師處方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）超出成都市門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）結(jié)算周期滿后，超過3個(gè)月（特殊情況超過12個(gè)月）未辦理結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；
（七）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）其他違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
成都市門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
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第六章 費(fèi)用結(jié)算管理
第三十八條 參保人員在治療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算由個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。
在一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策有調(diào)整的，以一個(gè)結(jié)算周期開始時(shí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策計(jì)算待遇。
第三十九條 參保人員門診特殊疾病治療費(fèi)中由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑舍t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定或雙方通過簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的方式約定。
第四十條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與結(jié)算關(guān)系地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。
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第七章 異地就醫(yī)管理
第四十一條 參保人員有下列情形之一的，按照成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，可申請按照本辦法享受門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）退休異地安置和長期異地居住或務(wù)工的；
（二）因疾病治療需要轉(zhuǎn)至成都市以外就醫(yī)的；
（三）隨父母長期異地居住的本市戶籍的參保學(xué)生兒童。
第四十二條 參保人員異地就醫(yī)登記備案期間申請門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由參保關(guān)系地所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定；通過認(rèn)定的，享受本辦法規(guī)定的門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員申請門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)提供備案地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)的出院證明（或疾病診斷證明）等病歷資料以及本辦法第十五條規(guī)定的認(rèn)定所需的其他資料。
第四十三條 已認(rèn)定通過的參保人員異地就醫(yī)期間，一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)只能在備案地選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。參保人員患精神類或傳染類合并其他類門診特殊疾病病種的，可以同時(shí)選擇同一城市的一家?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)和一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)。
異地就醫(yī)參保人員在未開通直接結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付，在結(jié)算周期滿后3個(gè)月內(nèi)（特殊情況不超過12個(gè)月）到參保關(guān)系地所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。辦理結(jié)算時(shí)須提供以下資料：
（一）患者本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡，代辦的還需提供代辦人的有效身份證件；
（二）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)報(bào)銷聯(lián)（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章）；
（三）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單；
（四）藥品處方、檢查報(bào)告；
（五）與參保關(guān)系地所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有匯兌結(jié)算關(guān)系銀行的儲(chǔ)蓄賬號。
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第八章 監(jiān)督管理
第四十四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市門診特殊疾病監(jiān)督管理工作。各區(qū)（市）縣醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，依法對轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)、參保人員履行監(jiān)督、管理、服務(wù)職責(zé)。
第四十五條 任何單位和個(gè)人有權(quán)舉報(bào)、投訴侵害醫(yī)?；鸬男袨?，經(jīng)查證屬實(shí)的，按相關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)按照《成都市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，規(guī)范線索查辦，依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。
第四十六條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)制度，依法將認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)和參保人等自然人、法人和其他組織納入監(jiān)管。各級醫(yī)保部門應(yīng)建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。鼓勵(lì)社會(huì)各方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，探索引入第三方機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市醫(yī)療保障信息部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，完善審核規(guī)則，加強(qiáng)對藥品使用、處方合規(guī)性的審核監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全監(jiān)管信息系統(tǒng)，做好藥品進(jìn)銷存管理，利用智能監(jiān)控，加強(qiáng)對診療行為的過程監(jiān)控。
第四十七條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取隨機(jī)與定期相結(jié)合的方式，對認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)、參保人員行為合規(guī)性、真實(shí)性和完整性的檢查并開展參保人員滿意度調(diào)查。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部監(jiān)督管理制度，定期對相關(guān)工作人員提供門診特殊疾病服務(wù)的合規(guī)性、真實(shí)性和完整性等進(jìn)行抽查，抽查情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，存檔備查。
第四十八條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)以欺詐騙保為目的作出虛假認(rèn)定結(jié)論的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)予以查處。涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)處理。
治療機(jī)構(gòu)違反法規(guī)法規(guī)的的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)予以處理。
參保人員弄虛作假，騙取門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，并按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)規(guī)定處理。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員提供門診特殊疾病服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和協(xié)議約定；
（二）按規(guī)定按要求接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并提供所需信息，同時(shí)對信息的合規(guī)性、真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)；
（三）向參保人員出具醫(yī)療費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)及相關(guān)資料；
（四）核驗(yàn)參保人員的有效證件，做到人證相符；
（五）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止；
（六）不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)保基金；
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他規(guī)定。
第五十條 參保人員在門診特殊疾病認(rèn)定和治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
（一）持本人有效證件就診、購藥并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)，不得將本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證出借給他人；
（二）不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)保基金；
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他規(guī)定。
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第九章 附則
第五十一條 本辦法由成都市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第五十二條 本辦法從2021年1月1日起施行，有效期5年。原成都市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法〉的通知》（成人社發(fā)〔2013〕226號，以下簡稱原辦法）同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施后，本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
第五十三條 本辦法實(shí)施前，參保人員已按原辦法規(guī)定申請治療門診特殊疾病的，治療期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按原辦法規(guī)定結(jié)算，治療期滿后應(yīng)當(dāng)改按本辦法規(guī)定進(jìn)行門診特殊疾病治療和費(fèi)用結(jié)算。
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