各區(qū)醫(yī)療保障局、局屬各單位，有關(guān)單位：
?? 為規(guī)范我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)保管理行為，做好我市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理工作，我局組織制定了《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2020年10月16日
?? （此件主動公開）
天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付
管理辦法（試行）
第一章 ?總則
第一條?為規(guī)范我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)保管理行為，做好我市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付（以下簡稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保）管理工作，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）、《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)保電〔2020〕10號）、《天津市人民政府辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見》（津政辦發(fā)〔2018〕46號）等文件要求，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理，是指本市依法批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁?/span>“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，涉及醫(yī)療保障工作的機(jī)構(gòu)申請簽約、價(jià)格和醫(yī)保支付、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、協(xié)議管理、審核結(jié)算、基金監(jiān)管等管理活動。
第三條?市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市“互聯(lián)網(wǎng)+”?醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理工作，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)應(yīng)具備的條件、申請簽約程序、價(jià)格和醫(yī)保支付等政策。
區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)督管理等相關(guān)工作。
市醫(yī)療保障基金管理中心及其設(shè)在各區(qū)的分支機(jī)構(gòu)（以下簡稱“市醫(yī)保中心及其分支機(jī)構(gòu)”）依職責(zé)組織實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保協(xié)議管理工作。
市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心（以下簡稱“市醫(yī)保結(jié)算中心”）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的費(fèi)用審核結(jié)算等工作。
市醫(yī)藥采購中心負(fù)責(zé)完善采購平臺，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保所需藥品網(wǎng)上采購工作。
市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所（以下簡稱“市醫(yī)保監(jiān)督所”）受市醫(yī)療保障局委托，負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、參保人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保中執(zhí)行醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查等工作。
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第二章?機(jī)構(gòu)申請簽約
第四條?本市依法批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照自愿原則，由其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)管理權(quán)限向市醫(yī)保中心及其分支機(jī)構(gòu)提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議申請。
第五條?簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：
（一）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)已納入我市醫(yī)保協(xié)議管理；
（二）經(jīng)相關(guān)行政主管部門審批，已獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動資質(zhì)；
（三）依托國家醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)和國家移動支付系統(tǒng)，能夠按要求接入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)；
（四）醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)能夠區(qū)分正常業(yè)務(wù)、異地服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)業(yè)務(wù)。
（五）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。
第六條?市醫(yī)保中心及其分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議申請和相關(guān)材料，并于5個工作日內(nèi)對相關(guān)材料進(jìn)行審核。經(jīng)審核符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)于3個月內(nèi)完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)改造和國家醫(yī)保電子憑證、移動支付系統(tǒng)對接，并申請測試驗(yàn)收。市醫(yī)保中心及其分支機(jī)構(gòu)接到申請之日起，5個工作日內(nèi)完成測試驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，5個工作日內(nèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。材料不符合要求或者驗(yàn)收不合格的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需完善的內(nèi)容，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行申請。
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第三章?醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策
第七條?公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展?jié)M足醫(yī)學(xué)基本需求的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，按不超過政府部門公布的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用，價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)制定；在滿足醫(yī)學(xué)基本需求的基礎(chǔ)上，改善生活品質(zhì)、提升就醫(yī)體驗(yàn)等非基本需求的項(xiàng)目，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。
第八條?設(shè)立“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目應(yīng)符合以下基本條件：
??（一）應(yīng)屬于衛(wèi)生行業(yè)主管部門準(zhǔn)許以“互聯(lián)網(wǎng)＋”方式開展、臨床路徑清晰、技術(shù)規(guī)范明確的服務(wù)；
（二）應(yīng)面向患者提供直接服務(wù)；
（三）服務(wù)過程應(yīng)以互聯(lián)網(wǎng)等媒介遠(yuǎn)程完成；
（四）服務(wù)應(yīng)可以實(shí)現(xiàn)線下相同項(xiàng)目的功能；
（五）服務(wù)應(yīng)對診斷、治療疾病具有實(shí)質(zhì)性效果。
發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)之間，不直接面向特定患者的服務(wù)，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供不涉及醫(yī)療核心業(yè)務(wù)的服務(wù)，不作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，包括但不限于醫(yī)學(xué)咨詢、健康管理、便民服務(wù)、教育培訓(xùn)、科研隨訪、數(shù)據(jù)管理、遠(yuǎn)程查房等。已有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，不得以變換表述方式、拆分服務(wù)內(nèi)涵、增加非醫(yī)療步驟等方式或名義增設(shè)新項(xiàng)目。
第九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┑幕ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)，應(yīng)在其線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)，不得超出其互聯(lián)網(wǎng)診療科目范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，僅限能夠在線獨(dú)立完成的常見病、慢性病復(fù)診。
第十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┑幕ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)限定醫(yī)保支付病種，符合醫(yī)保支付病種范圍的，醫(yī)保基金按規(guī)定支付，不符合醫(yī)保支付病種范圍的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。支付病種范圍實(shí)行動態(tài)管理，由市醫(yī)療保障局組織有關(guān)部門和專家根據(jù)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)實(shí)際情況確定。
第十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開具的處方，參?；颊哌x擇本院購藥的，必須有醫(yī)師電子簽名，并經(jīng)藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；參?；颊哌x擇定點(diǎn)零售藥店購藥的，必須有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師電子簽名和藥師審核，并經(jīng)定點(diǎn)零售藥店藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；參?；颊咭部蓱{定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開具的處方到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店直接購藥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開具處方的藥品費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的由醫(yī)保基金按規(guī)定結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品配送費(fèi)用實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià),不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>。
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第四章 ?醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
第十二條?市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)及時(shí)公布互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)保結(jié)算管理接口規(guī)范，按照申請流程做好對接并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造完畢后進(jìn)行驗(yàn)收。開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照接口規(guī)范改造內(nèi)部系統(tǒng)，通過驗(yàn)收后實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線結(jié)算。
第十三條?參保人員互聯(lián)網(wǎng)就診應(yīng)當(dāng)依托醫(yī)保電子憑證實(shí)名認(rèn)證后通過移動支付完成互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
參保人員應(yīng)當(dāng)通過國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一授權(quán)的第三方渠道進(jìn)行實(shí)人認(rèn)證后激活醫(yī)保電子憑證。
第十四條?開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其線下實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共用醫(yī)保付費(fèi)總額管理指標(biāo)。市醫(yī)保中心按照全市醫(yī)保付費(fèi)總額管理規(guī)定，合理確定年初醫(yī)保付費(fèi)總額管理指標(biāo)，并在執(zhí)行過程中按規(guī)定結(jié)合參?；颊呔歪t(yī)流向、醫(yī)療服務(wù)能力等因素，調(diào)整全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保付費(fèi)總額管理指標(biāo)。
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第五章?協(xié)議管理
第十五條?開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守本市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議的有關(guān)內(nèi)容。市醫(yī)保中心及其分支機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議要求，做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理、服務(wù)等工作，并及時(shí)向社會公布開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
第十六條?醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)遵守本市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療保障服務(wù)醫(yī)師附加協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議的有關(guān)內(nèi)容。
第十七條?市醫(yī)保中心應(yīng)將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核范圍，根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的特點(diǎn)細(xì)化考核內(nèi)容和考核指標(biāo)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核工作進(jìn)行統(tǒng)一管理。
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第六章?審核結(jié)算
第十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)實(shí)現(xiàn)線上線下費(fèi)用區(qū)分。申報(bào)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合以下基本條件：
（一）醫(yī)保支付的互聯(lián)網(wǎng)病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及用藥管理規(guī)定；
（二）互聯(lián)網(wǎng)診療病種相關(guān)疾病的診療技術(shù)規(guī)范和操作流程；
（三）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后三個月內(nèi)同種疾病復(fù)診的醫(yī)藥費(fèi)用。
第十九條?市醫(yī)保結(jié)算中心依據(jù)醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生行政部門和市場監(jiān)管等部門相關(guān)規(guī)定要求,結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)特點(diǎn)，制定審核規(guī)則，采取智能審核與人工重點(diǎn)審核相結(jié)合的方法，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的合法性、合理性進(jìn)行審核。
第二十條?市醫(yī)保結(jié)算中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用予以支付，對違規(guī)申報(bào)經(jīng)審查核實(shí)的費(fèi)用不予支付。
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第七章?基金監(jiān)管
第二十一條?市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依職責(zé)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）提供的互聯(lián)網(wǎng)診療、藥事服務(wù)納入監(jiān)管范圍，依據(jù)醫(yī)保法律法規(guī)、服務(wù)協(xié)議，通過醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析，嚴(yán)厲打擊互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)保違法違規(guī)行為。
第二十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立在線處方審核制度、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管機(jī)制，將電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、實(shí)名認(rèn)證記錄等信息實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，并逐步實(shí)行藥品追溯碼掃碼銷售，妥善保存就醫(yī)診療等相關(guān)電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實(shí)現(xiàn)信息流、資金流、物流全程可監(jiān)控，保障診療用藥合理性，防止虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
第二十三條?市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定向社會公開“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員違法違規(guī)案件，并向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門通報(bào)，納入全國信用信息共享平臺（天津）、執(zhí)法監(jiān)督平臺等信用管理平臺，依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
第二十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和接受互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的參保人員違反本管理辦法，屬于醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，由市醫(yī)保中心按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，由醫(yī)療保障部門依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
各級醫(yī)療保障部門在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
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第八章?附?則
第二十五條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止數(shù)據(jù)泄露，確保醫(yī)保系統(tǒng)信息安全。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和我市信息安全相關(guān)規(guī)定，確保參?；颊吆歪t(yī)保數(shù)據(jù)信息安全。
第二十六條?本辦法自2020年11月1日起執(zhí)行，2022年10月31日廢止。