??? 隨著醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展,醫(yī)?;鸬陌踩珕栴}日益成為社會關(guān)注的焦點。縣人社局始終將守護醫(yī)?;鸢踩暈橹刂兄?,深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)療保障工作、維護醫(yī)?;鸢踩闹匾v話和重要指示批示精神,不斷創(chuàng)新醫(yī)?;鸨O(jiān)管機制,強化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度,切實為參保群眾的權(quán)益保駕護航。2024年以來,用實際行動書寫了守護醫(yī)?;鸢踩拇鹁?,累計追回違規(guī)基金46.66萬元,約談定點醫(yī)藥機構(gòu)5家次,行政處罰13家,上繳罰金6.66萬元。以鐵腕手段守護了人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
??? 堅持嚴(yán)管嚴(yán)查,強化協(xié)議管理。采取全覆蓋現(xiàn)場監(jiān)督檢查、定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾、省內(nèi)飛行檢查、省級抽查復(fù)查、日常巡查、專項檢查等,核查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況,提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和水平,鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,深度凈化基金運行環(huán)境。截至2024年底,全縣共核查定點醫(yī)藥機構(gòu)75家,核查覆蓋率100%。省級抽查復(fù)查我縣醫(yī)藥機構(gòu)共17家,核準(zhǔn)追回違規(guī)基金共15.96萬元,行政處罰醫(yī)藥機構(gòu)12家,上繳罰金3.8萬元;開展省級交叉飛行檢查追回5.67萬元和州級打擊欺詐騙?!鞍偃展浴盌RG專項檢查追回6.2萬元。同時,組織人員力量對全縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口兩定協(xié)議管理及審核檢查情況開展專項評估檢查,通報檢查結(jié)果,強化問題整改,推動形成以評促改、以改優(yōu)服的管理模式。
??? 堅持嚴(yán)審嚴(yán)核,規(guī)范費用結(jié)算。發(fā)揮醫(yī)保智能審核系統(tǒng)“過濾器”作用和省局反饋大數(shù)據(jù)篩查疑點信息,提升監(jiān)管質(zhì)量。2024年通過智能監(jiān)控系統(tǒng)共拒付違規(guī)醫(yī)?;?.3萬元;處理省級反饋疑點數(shù)據(jù)12批次,通過電話聯(lián)系患者本人、患者家屬、村黨支部書記、村醫(yī)等人,核實患者的病情、診療過程、醫(yī)保結(jié)算信息真實情況,結(jié)合經(jīng)辦工作人員在醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場查看病歷及住院情況等,認(rèn)真比對核實,詳細(xì)篩查疑點問題,組織全縣定點醫(yī)療機構(gòu)圍繞違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單開展自查自糾,并將自查自糾工作不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)作為日常檢查和專項檢查的重點對象,醫(yī)療機構(gòu)自查自糾累計退回醫(yī)?;?2.62萬元。
??? 堅持共商共治,增進執(zhí)法聯(lián)動。主動加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào),完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制,努力形成信息共享、聯(lián)防聯(lián)動、齊抓共管、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管工作格局。不定期召開聯(lián)席會議,每年度與衛(wèi)健、市監(jiān)部門共同執(zhí)法檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)不少于2次,全面推行隨機抽取檢查對象,隨機選派執(zhí)法檢查人員,查處結(jié)果及時向社會公開的“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制。?
??? 注重法規(guī)培訓(xùn),強化警示教育。定期組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保法規(guī)協(xié)議培訓(xùn),由專業(yè)法律顧問解讀《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等法律法規(guī),業(yè)務(wù)人員對醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容要點、履行服務(wù)協(xié)議過程中的常見問題、醫(yī)?;鹗褂秘?fù)面清單、醫(yī)保付費結(jié)算清算工作等方面進行全方位深層次的講解培訓(xùn),使其清晰了解醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、基金監(jiān)管等方面要求,避免因為對政策不了解、不掌握而出現(xiàn)違規(guī)行為。通過單位微信公眾號、微信工作群,發(fā)布通報國家省、州、縣醫(yī)保局曝光的欺詐騙保典型案例,以身邊事教育身邊人,真正達到警示震懾作用。