為切實解決醫(yī)保基金管理中群眾反映強烈的突出問題，聚焦重點對象和重點問題開展全鏈條打擊治理，大力糾治損害群眾利益的不正之風(fēng)，共同筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，?？谑嗅t(yī)療保障局決定在全市范圍內(nèi)征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索：
??? 一、受理范圍
??? （一）定點醫(yī)療機構(gòu)：1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保；2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保；6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；7.通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保；8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；9.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保；10.重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}；11.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
??? （二）定點零售藥店：1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；4.斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)?？_保；7.是有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實購藥騙保；8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進(jìn)行倒賣回流騙保；9.通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售.10誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥；11.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??? （三）參保人員：1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；6.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??? （四）職業(yè)騙保人：1.“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保；2.藥販子倒賣“回流藥”騙保；3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補助等；4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? （五）醫(yī)保行政部門：1.履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位，對群眾反應(yīng)強烈、反復(fù)舉報、有明確指向的信訪舉報線索等，無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事；2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容等相關(guān)問題；3.對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣瑹o正當(dāng)理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。
??? （六）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：1.履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的疑點問題審核核查不嚴(yán)，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴(yán)，對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題，因非客觀原因造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；2.對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，不依法依規(guī)處理；3.在辦理醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)工作中，對符合條件的群眾不履行一次性告知義務(wù)、超政務(wù)服務(wù)事項清單索要不必要資料、未按時限辦理業(yè)務(wù)，故意拖延、推諉刁難，造成嚴(yán)重不良影響；4.在辦理參保登記和門診慢特病、醫(yī)療救助等待遇認(rèn)定中，不按規(guī)定條件和程序辦理，損害群眾利益；為還在居民醫(yī)保等待期的人員違規(guī)辦理醫(yī)保待遇，造成嚴(yán)重不良影響；5.在醫(yī)保定點資格準(zhǔn)入認(rèn)定中，不認(rèn)真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍，造成醫(yī)保基金重大損失；6.在醫(yī)保資金預(yù)付、總額預(yù)算、醫(yī)保費用超支分擔(dān)、結(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；7.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導(dǎo)致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問題。
??? 二、舉報方式
??? 舉報電話：0898-68718995；
??? 舉報地址：?？谑虚L濱三路?？谑姓?6號南樓一層1044室；
??? 舉報郵箱：hkybj995@163.com。
??? 三、舉報獎勵
??? 舉報線索經(jīng)查證屬實的，將按照《海南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵，最高可獎勵20萬元。
??? 特此公告
?？谑嗅t(yī)療保障局
2025年4月11日