??? 根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局草擬了《關(guān)于貫徹落實(shí)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（詳見(jiàn)附件），現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，歡迎和感謝社會(huì)各界人士提出意見(jiàn)和建議。
公開(kāi)征求意見(jiàn)時(shí)間：2020年11月18日至2020年12月2日。
傳真：0750-3992990。
電子郵箱：jm3992979@163.com。
來(lái)函請(qǐng)寄：江門市堤?hào)|路93號(hào)二樓江門市醫(yī)療保障局，并注明“江門市醫(yī)保門特征求意見(jiàn)”。
郵政編碼：529051。
關(guān)于貫徹落實(shí)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診特定病種管理辦法》的意見(jiàn)
（征求意見(jiàn)稿）
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，提出如下意見(jiàn)，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。
一、分險(xiǎn)種設(shè)立門特待遇
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）分別設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）待遇。
二、待遇保障
我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，原已開(kāi)展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特按原待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（具體詳見(jiàn)附件：《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診待遇表》）。門特不設(shè)起付線。參保人門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
三、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期
我市門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按省的規(guī)定執(zhí)行。在省的門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期明確規(guī)定前，我市原有門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期暫按《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江人社發(fā)〔2018〕203號(hào)）和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號(hào)）執(zhí)行。我市原有規(guī)定未明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期的，待省規(guī)定明確后執(zhí)行。
四、管理服務(wù)
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定。各市（區(qū)）社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商屬地衛(wèi)生健康部門從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開(kāi)展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后公布。
參保人可在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特待遇和就診。我市原有的門特申領(lǐng)（含年審）和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按我市原規(guī)定執(zhí)行。如有專科就診要求的，應(yīng)在社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行申領(lǐng)和就診；新增的門診特定病種申領(lǐng)和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無(wú)特殊要求的，按我市原規(guī)定執(zhí)行。
（二）門診特定病種的申請(qǐng)。參保人申請(qǐng)（含年審）門特時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。符合門特條件的參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診時(shí)提出申請(qǐng)（原已確診的參保人，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)既往病歷資料、檢查報(bào)告結(jié)果、診斷證明等統(tǒng)一組織辦理），填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室確認(rèn)蓋章，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)登記確認(rèn)后即可享受相應(yīng)待遇，不需要再到社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特審核確認(rèn)手續(xù)的相關(guān)資料由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存歸檔（存檔期不低于10年）。
門特異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定按省規(guī)定執(zhí)行，省規(guī)定明確前，按我市原規(guī)定執(zhí)行。
各級(jí)社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)等工作納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。
（三）外配處方管理。外配處方和簽約定點(diǎn)零售藥店具體試行管理辦法另行制定。
五、其他事項(xiàng)
各市（區(qū)）要高度重視門特保障工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，切實(shí)做好門特等醫(yī)療保障待遇申領(lǐng)和支付的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作，優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)議管理服務(wù)，確保門特醫(yī)保待遇落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生健康部門要做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特申領(lǐng)等管理指導(dǎo)工作。
本意見(jiàn)自2021年1月1日實(shí)施，有效期3年。此前規(guī)定與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準(zhǔn)。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。
附件：江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診待遇表
附件
江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診待遇表
一、職工醫(yī)保特定病種門診待遇
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特定病種類別
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特定病種范圍
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基金累計(jì)支付限額
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基金支付比例
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一類
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1.精神分裂癥；2. 分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術(shù)后抗排異治療；12.心臟移植手術(shù)后抗排異治療；13.肝臟移植手術(shù)后抗排異治療；14.肺臟移植手術(shù)后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細(xì)胞移植后抗排異治療。
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按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
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二類
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17.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）；18.重型β地中海貧血；19.血友病。
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10200元/季度
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1.本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為84%。
2.其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為80%。
3.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為72%。
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三類
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20.慢性腎功能不全（非透析治療）；21.惡性腫瘤（非放療化療）；22.艾滋?。?3.骨髓增生異常綜合癥；24.肢端肥大癥；25.肺動(dòng)脈高壓。
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3600元/季度
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四類
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26.冠心病；27.糖尿??；28.高血壓病；29.精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?0.癲癇；31.帕金森病；32.肝硬化；33.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；34.活動(dòng)性肺結(jié)核；35.耐多藥肺結(jié)核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.丙型肝炎（HCV ? RNA陽(yáng)性）；39.腦血管疾病后遺癥；40.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；41.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；42.慢性阻塞性肺疾病；43.骨髓纖維化 ；44.C型尼曼匹克??；45.克羅恩??；46.多發(fā)性硬化；47.強(qiáng)直性脊柱炎；48.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；49.糖尿病黃斑水腫；50.視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；51.脈絡(luò)膜新生血管；52.慢性心功能不全；53.支氣管哮喘；54.銀屑病；56.潰瘍性結(jié)腸炎；57.新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療。
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840元/季度
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注：1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。職工醫(yī)保參保人享受特定病種門診待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2.職工醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。
3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。
4.其中“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾??；精神病和重性精神疾病應(yīng)在我市以及經(jīng)備案的市外精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付。
5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開(kāi)平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開(kāi)處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。
7.“高血壓病”病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號(hào)）中“高血壓（Ⅱ期以上除外）”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
二、居民醫(yī)保特定病種門診待遇
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特定病種類別
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特定病種范圍
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基金累計(jì)支付限額
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基金支付比例
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一類
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1.精神分裂癥；2. 分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術(shù)后抗排異治療；12.心臟移植手術(shù)后抗排異治療；13.肝臟移植手術(shù)后抗排異治療；14.肺臟移植手術(shù)后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細(xì)胞移植后抗排異治療。
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按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
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二類
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17.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）；18.重型β地中海貧血；19.血友病。
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30000元/年
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1.本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為70%。
2.其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為50%。
3.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為30%。
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三類
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20.慢性腎功能不全（非透析治療）；21.惡性腫瘤（非放療化療）；22.艾滋病；23.骨髓增生異常綜合癥；24.肢端肥大癥；25.肺動(dòng)脈高壓；58.小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒）。
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2880元/年
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四類
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26.冠心?。?7.糖尿?。?8.高血壓??；29.精神病（重性精神疾病除外）；30.癲癇；31.帕金森??；32.肝硬化；33.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；34.活動(dòng)性肺結(jié)核；35.耐多藥肺結(jié)核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.丙型肝炎（HCV ? RNA陽(yáng)性）；39.腦血管疾病后遺癥；40.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；41.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；42.慢性阻塞性肺疾?。?3.骨髓纖維化 ；44.C型尼曼匹克?。?5.克羅恩?。?6.多發(fā)性硬化；47.強(qiáng)直性脊柱炎；48.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；49.糖尿病黃斑水腫；50.視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；51.脈絡(luò)膜新生血管；52.慢性心功能不全；53.支氣管哮喘；54.銀屑??；56.潰瘍性結(jié)腸炎；57.新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療；59.兒童孤獨(dú)癥。
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2160元/年
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注：1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用年度實(shí)際基金支付累計(jì)額。居民醫(yī)保參保人享受特定病種門診待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
2.居民醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種年度支付限額增加720元。
3.當(dāng)年累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
4.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過(guò)100%，若超過(guò)100%的按100%計(jì)算）。
5.其中“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾??；精神病和重性精神疾病應(yīng)在我市以及經(jīng)備案的市外精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？凭驮\，基金才予以支付。
6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開(kāi)平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
7.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開(kāi)處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24000元，基金支付比例為80%。
8.“高血壓病”病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號(hào)）中“高血壓（Ⅱ期以上除外）”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。