成都天府新區(qū)社區(qū)治理和社事局、成都高新區(qū)社會事業(yè)局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局，市醫(yī)保事務(wù)中心，市醫(yī)保信息中心，有關(guān)市場主體：
為完善多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)筑醫(yī)療保險與健康保險融合發(fā)展模式，引導各類市場主體開發(fā)、設(shè)計健康保險產(chǎn)品，補齊多層次醫(yī)療保障體系中健康保險的短板，提升市民醫(yī)療保障水平，根據(jù)中國銀保監(jiān)會、發(fā)展改革委等13部門《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號），現(xiàn)就發(fā)展社商融合型健康保險提出如下指導意見。
一、整體思路
按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）中關(guān)于“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”戰(zhàn)略部署，引導推動醫(yī)療保障與健康保險融合發(fā)展，堅持普惠式產(chǎn)品起步，豐富和完善健康保險產(chǎn)品體系，擴大健康保險覆蓋范圍，充分發(fā)揮健康保險在保障民生、促進消費、拉動內(nèi)需等方面的重要作用，使其成為我市多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
二、基本原則
（一）廣覆蓋。堅持和發(fā)展大數(shù)據(jù)思維，以大數(shù)據(jù)思維推動保險大數(shù)法則在健康保險產(chǎn)品設(shè)計中的運用，探索健康保險發(fā)展新模式。鼓勵和支持各類主體開發(fā)、設(shè)計以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保者為對象，投保無年齡、健康狀況、職業(yè)類型等健康前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的產(chǎn)品。
（二）強銜接。堅持健康保險是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，發(fā)展補位性強、銜接順暢的健康保險產(chǎn)品。以基本醫(yī)療保險為主體，重點保障基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付較高的費用及政策范圍外的費用。充分發(fā)揮市場配置資源的優(yōu)勢，以藥品起步，逐步探索藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)的價格約束機制，建立有彈性的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目支付機制，提高醫(yī)療保障的靈活性、針對性，提升醫(yī)療保險的保障效率。建立與基本醫(yī)療保險運行機制相適應(yīng)的服務(wù)管理模式，降低商業(yè)保險的運營成本，強化醫(yī)療保險與健康保險保障責任的過渡連接。
（三）親民性。堅持提升群眾獲得感、幸福感、安全感的普惠式定位。以市場機制、自負盈虧為產(chǎn)品運營導向，建立科學、合理、穩(wěn)定的定價機制，加強保險精算，價格關(guān)聯(lián)保險責任、錨定先行城市，年度動態(tài)調(diào)整關(guān)聯(lián)產(chǎn)品凈賠付率。積極推動健康保險產(chǎn)品與健康管理相互促進，不斷提升產(chǎn)品性價比。
（四）可持續(xù)。堅持健康保險長期穩(wěn)定運行的目標，探索社商融合型健康保險運行新機制。推動試行運營承保分離、分工明確、平衡制約、多方共贏的健康保險運行新模式，提升健康保險項目的穩(wěn)定性和可預期性。強化產(chǎn)品的遠期規(guī)劃，充分發(fā)揮健康保險的專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給范圍，不斷提升健康保險保障的精準度和內(nèi)涵。
（五）促發(fā)展。堅持醫(yī)療保險促進社會健康發(fā)展的戰(zhàn)略定位，強化保障責任與區(qū)域疾病譜的聯(lián)動，將本地治療重特大疾病的藥品、耗材、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，逐步納入健康保險保障范圍，化解本地群眾重特大疾病費用風險。以人民健康為中心，推動和支持我市健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提升我市健康產(chǎn)品市場影響力。
三、醫(yī)保要素支持
（一）支持產(chǎn)品開發(fā)。產(chǎn)品設(shè)計、開發(fā)主體在確保數(shù)據(jù)安全前提下，可使用醫(yī)保數(shù)據(jù)開展產(chǎn)品設(shè)計和校驗，提升健康保險產(chǎn)品的針對性。設(shè)計成熟且符合本指導意見基本原則的產(chǎn)品，需提交市醫(yī)療保障局留檔。
（二）協(xié)助擴大覆蓋面。社會醫(yī)療保險借助完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢、良好的群眾信任優(yōu)勢、有力的策劃發(fā)動優(yōu)勢，主動宣傳推廣健康保險產(chǎn)品。產(chǎn)品設(shè)計、開發(fā)主體可自主選擇與醫(yī)療保障局聯(lián)合或使用醫(yī)保品牌獨立開展宣傳活動。
（三）協(xié)助提升服務(wù)能力。產(chǎn)品支付結(jié)算服務(wù)平臺接入成都政商一體化結(jié)算平臺，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，降低產(chǎn)品運維成本，提升群眾感知度和滿意度。
（四）統(tǒng)籌健康保險醫(yī)療保險發(fā)展。市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省醫(yī)療保障部門改革形勢，結(jié)合產(chǎn)品發(fā)展趨勢，適時豐富普惠式健康保險醫(yī)保要素支撐，有效發(fā)揮大數(shù)法則，提升產(chǎn)品性價比。
四、相關(guān)要求
（一）統(tǒng)一認識。各級醫(yī)療保障部門要充分認識發(fā)展社商融合型普惠式健康保險對于建設(shè)完善我市多層次醫(yī)療保險體系的重要意義。提高站位，將發(fā)展健康保險列入工作計劃，采取切實有效措施，做好配合推廣工作，確保此項創(chuàng)新工作落到實處。
（二）明確權(quán)責。健康保險承保運營主體自主開展產(chǎn)品設(shè)計、理賠服務(wù)，不得利用社會保險的資源從事與本指導意見無關(guān)的健康保險推廣。各級醫(yī)療保障部門，應(yīng)當充分尊重市場主體的自主權(quán)，在職責范圍內(nèi)提供政策咨詢和建議，積極為產(chǎn)品設(shè)計提供支持，協(xié)助完善服務(wù)體系建設(shè)。
?
?
成都市醫(yī)療保障局
2020年4月26日