按照《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）要求，我局起草了《廣西定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，2024年8月23日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），就定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對象、管理責(zé)任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導(dǎo)性意見，要求各級醫(yī)療保障行政部門將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
??? 二、政策依據(jù)
??? 1.《中華人民共和國社會保險法》
??? 2.《中華人民共和國醫(yī)師法》
??? 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》
??? 4.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）
??? 5.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）
??? 6.《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《廣西定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》（以下簡稱《實施細則》）共十一章五十四條，第一章“總則”，主要規(guī)定了《實施細則》的法律依據(jù)，定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的概念、適用范圍、適用原則等總體要求。第二章“責(zé)任分工”，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行業(yè)行政管理部門，以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)各方責(zé)任。第三章“協(xié)議管理”，包括完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，建立考核機制，定點機構(gòu)相關(guān)工作落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書，做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑。第四章“服務(wù)承諾”，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)人員記分。第五章“登記備案”，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)?；鹩枰越Y(jié)算，暫?；蚪K止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。第六章“記分規(guī)則”，明確“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽取定點醫(yī)藥機構(gòu)合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進行記分，其中欺詐騙取醫(yī)?；穑罁?jù)《條例》第四十條等法律法規(guī)條款進行處理的。第七章“管理措施”，明確了對不同記分?jǐn)?shù)值情況的七種處理措施，其中記分1-8分的，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報、公開分?jǐn)?shù)處理；記分累計達到9-11分的，分別暫停2、3、4個月支付資格；單次記分9-11分的，分別暫停4、5、6個月支付資格；記分累計達到12分的，終止1年支付資格；單次記分12分的，終止3年支付資格；多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案；定點醫(yī)藥機構(gòu)提供查詢服務(wù)，包括登記備案和記分情況。同時，實時公布相關(guān)人員支付資格的暫停或終止信息，通過大屏、公示欄和掛號平臺等，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥時了解相關(guān)情況。第八章“修復(fù)恢復(fù)”，明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動等修復(fù)。第九章“異議申訴”，明確了相關(guān)人員對記分或資格狀態(tài)存在異議時的解決途徑。第十章“審核結(jié)算”，要求經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算、督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時維護相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用。第十一章“附則”，明確了“責(zé)任金額”以及《實施細則》時效相關(guān)內(nèi)容。
??? 四、風(fēng)險評估
??? 《實施細則》依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）等法律、規(guī)章，并結(jié)合我區(qū)實際制定，主要是對醫(yī)保支付資格管理制度規(guī)定的部分條款進行了修訂和明確，未改變或擴大行政處罰的條件和范圍，因此風(fēng)險總體可控。