吉醫(yī)保聯(lián)〔2021〕9號(hào)
各市（州）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
為完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全，保證醫(yī)療保障基金合規(guī)、高效使用，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社﹝2017﹞144號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，省醫(yī)療保障局與省財(cái)政廳決定對(duì)查處的因違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用的醫(yī)療保障基金追回流程和機(jī)制進(jìn)行規(guī)范，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
一、各級(jí)醫(yī)療保障部門在實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管或督促履行服務(wù)協(xié)議過程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)因違法違規(guī)或違反與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議約定，且完成醫(yī)保結(jié)算撥付或已支付的醫(yī)?；?，要嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)和協(xié)議約定予以追回；對(duì)發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用的醫(yī)?；穑椅赐瓿舍t(yī)保結(jié)算撥付或支付的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算和支付。
二、各級(jí)醫(yī)療保障行政部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)本級(jí)或下級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人違法違規(guī)使用的醫(yī)?；饝?yīng)責(zé)令追回，并分別對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別下達(dá)《責(zé)令退款通知書（模板）》（見附件1）和《追回醫(yī)?；鹜ㄖ獣０澹罚ㄒ姼郊?）。
三、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障行政部門檢查發(fā)現(xiàn)問題及處理意見，及時(shí)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對(duì)違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)處理意見，或者根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況對(duì)違約行為做出處理決定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)行政部門《責(zé)令退款通知書》及生效的處理決定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人違規(guī)使用的醫(yī)保基金下達(dá)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管查處違規(guī)基金追回通知單》（以下簡(jiǎn)稱《通知單》，見附件3，各級(jí)醫(yī)保部門可對(duì)模板進(jìn)行完善），及時(shí)將違法違規(guī)或違反協(xié)議約定使用的醫(yī)?；鸢丛瓝芨痘蛑Ц肚雷坊刂玲t(yī)保經(jīng)辦部門基金支出戶，并按財(cái)務(wù)管理規(guī)定及時(shí)退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶（關(guān)于追回醫(yī)?；鹁唧w管理使用政策由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門與財(cái)政部門另行制定）。
各級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)追回違規(guī)醫(yī)?；饑?yán)格實(shí)行屬地管理原則。
?。ㄒ唬?duì)由國(guó)家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局組織開展的醫(yī)?；鹦姓z查或其他行政執(zhí)法活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的問題，由省局移交各市（州）醫(yī)保行政部門做出處理決定，對(duì)違規(guī)醫(yī)保基金予以追回，并及時(shí)將追回基金情況及處理結(jié)果報(bào)省醫(yī)療保障局備案；
?。ǘ└魇校ㄖ荩┙y(tǒng)一組織開展的區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹦姓z查發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用的醫(yī)保基金，由市（州）醫(yī)療保障行政部門追回至醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金專戶；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門組織對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)開展的醫(yī)保基金監(jiān)管檢查和行政執(zhí)法，發(fā)現(xiàn)和追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，按市級(jí)統(tǒng)籌基金管理相關(guān)政策執(zhí)行。
四、各級(jí)醫(yī)療保障行政部門在實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑鞒鲂姓幜P而取得的罰沒款項(xiàng)，由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門或者依法委托符合法定條件的組織按相關(guān)規(guī)定下達(dá)《行政處理決定書》（附件4）。罰沒款項(xiàng)通過非稅收入電子化系統(tǒng)上繳財(cái)政納入預(yù)算，實(shí)行“收支兩條線管理”。具體罰沒款管理按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、各級(jí)醫(yī)療保障行政部門依法聯(lián)合查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，當(dāng)場(chǎng)作出處以行政罰款決定的，由作出處罰決定的醫(yī)療保障行政部門收繳罰款，并按第四條（即上條）要求辦理。
六、各級(jí)醫(yī)療保障行政部門在組織開展行政檢查或其他行政執(zhí)法活動(dòng)結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的，要及時(shí)下達(dá)追回醫(yī)保基金《通知書》，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開具基金追回《通知單》時(shí)，要明確退回違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用醫(yī)?；鸬臅r(shí)限和退回基金的路徑。
七、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員逾期不予退回違規(guī)使用醫(yī)?；鸬模t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過行政或司法等措施督促其足額退款；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無故、惡意拖延或不予足額退款的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過暫停醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)資格、抵扣撥付基金或抵扣違約金的方式予以處理。
八、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)承擔(dān)起違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；鸬淖坊貓?zhí)行責(zé)任，積極主動(dòng)加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，采取措施保障醫(yī)?；鹨婪ㄒ酪?guī)及時(shí)足額追回，并將追回違法違規(guī)或違約使用的醫(yī)保基金分別報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門和同級(jí)財(cái)政部門；各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)積極配合醫(yī)療保障部門規(guī)范醫(yī)?；鹱坊亓鞒?，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門共同研究制定追回醫(yī)保基金管理措施，做好違法違規(guī)或違約使用醫(yī)療保障基金追回工作。
九、各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門要根據(jù)本《通知》要求，進(jìn)一步建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)控管理工作制度，制定本地區(qū)詳細(xì)的違法違規(guī)和違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用的醫(yī)保基金追回工作辦法及流程，明確責(zé)任部門，并于2021年5月底前報(bào)省醫(yī)療保障局備案。
十、省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按照省醫(yī)療保障局要求，負(fù)責(zé)省直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員違法違規(guī)或違約使用醫(yī)?；鸬淖坊睾凸芾砉ぷ鳌?/span>
附件：1.***醫(yī)療保障局責(zé)令退款通知書（模板）
????? 2.***醫(yī)療保障局關(guān)于追回醫(yī)?；鹜ㄖ獣０澹?/span>
????? 3.***市（州）醫(yī)療保障監(jiān)管查處違規(guī)使用醫(yī)?；鹱坊赝ㄖ獑危０澹?/span>
????? 4.***醫(yī)療保障局行政處理決定書
吉林省醫(yī)療保障局 吉林省財(cái)政廳
2021年4月22日