各區(qū)（市、縣）醫(yī)療保障局，局機(jī)關(guān)各處室、局屬各單位：
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，著力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控制度機(jī)制，提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)基金安全，根據(jù)《貴州省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號(hào)）要求和有關(guān)會(huì)議精神等，結(jié)合貴陽貴安醫(yī)療保障工作實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下實(shí)施意見：
一、充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性和緊迫性
醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ罕姷摹翱床″X”“救命錢”，管好用好醫(yī)?；?，確?；鸢踩涂沙掷m(xù)運(yùn)行，對維護(hù)參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，保障基本醫(yī)保制度健康發(fā)展，有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來，欺詐騙保問題時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保基金安全和可持續(xù)運(yùn)行面臨重大風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。黨委、政府高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，明確要求各級(jí)各有關(guān)部門要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。貴陽貴安各級(jí)醫(yī)保部門一定要充分認(rèn)識(shí)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，積極采取有效措施，推進(jìn)醫(yī)保基金全流程精細(xì)化管理，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，有效打擊和遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、可持續(xù)運(yùn)行，促進(jìn)貴陽貴安醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二、加強(qiáng)醫(yī)保基金征繳管理
(一)持續(xù)完善醫(yī)?；I資機(jī)制
堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，調(diào)整職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶劃入比例，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心、合管中心）
（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鹫魇展芾?
1.加強(qiáng)職工醫(yī)保征繳工作。切實(shí)抓好職工醫(yī)保征繳擴(kuò)面工作，確保貴陽貴安區(qū)域內(nèi)所有用人單位納入?yún)⒈７秶?。要及時(shí)辦理參保登記，準(zhǔn)確、全面核定繳費(fèi)基數(shù)，并主動(dòng)配合稅務(wù)部門定期對參保單位參保人員、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)金額等進(jìn)行稽核，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。對機(jī)關(guān)事業(yè)單位的參保費(fèi)用，要積極配合稅務(wù)部門做好按時(shí)足額征繳。對未按時(shí)足額征繳到位的，要協(xié)同有關(guān)部門采取相應(yīng)措施，積極催繳，組織征繳清欠。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)保中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
2.加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作。加強(qiáng)政策宣傳，做好政策引導(dǎo)，讓醫(yī)?！盎ブ矟?jì)”的思想深入人心，通過多種手段動(dòng)員廣大城鄉(xiāng)居民積極參保，重點(diǎn)確保已認(rèn)定身份的脫貧人口應(yīng)保盡保，并同步引導(dǎo)低保對象、特困人員等特殊困難群體繳費(fèi)參保，進(jìn)一步擴(kuò)大特殊困難群體的參保覆蓋面。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
3.加強(qiáng)參保資助管理。加強(qiáng)與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，認(rèn)真落實(shí)特困人員、脫貧人口、農(nóng)村計(jì)生兩戶、最低生活保障家庭成員等特殊人員參保資助政策，嚴(yán)格梳理各類型特殊困難群體人員在本地的資助標(biāo)準(zhǔn)，并按照“就高不就低”原則，確定其特殊身份類型及對應(yīng)資助標(biāo)準(zhǔn)。要聯(lián)合稅務(wù)部門定期向財(cái)政部門申請資助資金，并在年度內(nèi)足額劃撥至統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。對以上特殊人員已全額繳納參保金額的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)將政府資助金額退還參保人員，確保特殊困難群體應(yīng)資盡資。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
三、加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)管控
(一)科學(xué)編制醫(yī)保基金收支預(yù)算
嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，按年度編制基本醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮貴陽貴安經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、工資收入水平、醫(yī)療保障覆蓋面、籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮貴陽貴安參保人員年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)療保障受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素?；踞t(yī)療保障基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況，強(qiáng)化醫(yī)?；鹬虚L期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：陳瑋；責(zé)任單位：規(guī)財(cái)法規(guī)處、醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
(二)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理規(guī)定
建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部審核、復(fù)核制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鹳~戶監(jiān)管，滾存結(jié)余基金、各級(jí)匹配資金要足額納入財(cái)政專戶管理，嚴(yán)禁體外循環(huán)或違規(guī)劃出。要按規(guī)定開設(shè)醫(yī)?；鹗杖霊簟⒅С鰬?，專項(xiàng)儲(chǔ)存、管理醫(yī)?；?，按照醫(yī)?；鸬氖褂梅秶鷮？顚Ｓ茫瑖?yán)禁挪作他用，確?；鸢踩?。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩蓷l線管理，收入戶基金要按月劃入財(cái)政專戶，月底要按要求清零；要根據(jù)實(shí)際需要按月向財(cái)政申請基金用款計(jì)劃，將基金從財(cái)政專戶撥回基金支出戶使用，支出戶資金要嚴(yán)格審核，不得違規(guī)支出。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市醫(yī)療救助資金管理相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療救助資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行分賬核算，專項(xiàng)管理，?？顚Ｓ谩＃ㄘ?zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
(三)強(qiáng)化醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算和健全對賬機(jī)制
強(qiáng)化醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算，準(zhǔn)確、完整、及時(shí)核算基金的收支及結(jié)余情況，準(zhǔn)確核算基金利息，財(cái)政專戶、收入戶、支出戶資金存放銀行要按不低于三個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。按期報(bào)送基金預(yù)決算報(bào)表，進(jìn)一步提升會(huì)計(jì)核算質(zhì)量和水平。健全與相關(guān)部門的對賬機(jī)制，積極協(xié)調(diào)并主動(dòng)與銀行、稅務(wù)、財(cái)政等部門進(jìn)行按月對賬，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)核對一致，基金賬賬相符、賬實(shí)相符、賬表相符。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
(四)強(qiáng)化基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理
加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行情況分析，有針對性地開展醫(yī)?；鸢踩u(píng)估，做好對醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、研判、預(yù)警和處理?？茖W(xué)設(shè)置各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)警戒線，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)監(jiān)測預(yù)警，一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，立即啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警應(yīng)對機(jī)制。要將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收支、結(jié)余等情況。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、基金中心）
四、加強(qiáng)醫(yī)?；鹬Ц豆芾?
（一）科學(xué)合理確定待遇保障水平
嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，進(jìn)一步規(guī)范職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等各項(xiàng)待遇政策。結(jié)合待遇清單管理制度、基金收支運(yùn)行分析、基金預(yù)算績效目標(biāo)管理、疾病譜變化等因素，按照決策權(quán)限，有序規(guī)范調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，從源頭上確?；鸷侠碇С?。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心、合管中心）
（二）強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理
健全協(xié)議動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，在協(xié)議文本格式基本統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，細(xì)化量化違約責(zé)任條款，重點(diǎn)明確限期整改、暫停結(jié)算、中止協(xié)議、解除協(xié)議等具體措施，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對性和可執(zhí)行性。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師(藥師)管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師(藥師)履行協(xié)議考核和結(jié)果運(yùn)用，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理的退出機(jī)制，從源頭上管控基金支出。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)管理，嚴(yán)格落實(shí)異地就醫(yī)政策。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為管理
全面建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫，嚴(yán)格按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)師違法違規(guī)行為實(shí)行積分制管理，并建立誠信檔案。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將協(xié)議管理要求細(xì)化落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員，建立健全激勵(lì)和約束機(jī)制。加強(qiáng)多層次、多形式醫(yī)保政策培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策法規(guī)，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、基金中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（四）深化醫(yī)保支付方式改革
加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。根據(jù)國家和省的部署，開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG) 、基于大數(shù)據(jù)的病種分值(DIP) 付費(fèi)試點(diǎn)。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，實(shí)施按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。通過醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心、合管中心）
（五）積極推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購工作
持續(xù)做好國家組織集中帶量采購中選藥品醫(yī)用耗材的落地使用，促進(jìn)藥品醫(yī)用耗材提質(zhì)、保供和降(穩(wěn))價(jià)。結(jié)合藥品醫(yī)用耗材集中采購等降低藥品耗材費(fèi)用的窗口期，適時(shí)進(jìn)行調(diào)價(jià)評(píng)估，達(dá)到啟動(dòng)條件的穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。落實(shí)藥品醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品醫(yī)用耗材集中采購積極性，切實(shí)降低藥品醫(yī)用耗材虛高價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：陳瑋；責(zé)任單位：價(jià)格招采處、醫(yī)保中心、合管中心、價(jià)采中心）
（六）加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理
嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品目錄政策，省醫(yī)保中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄政策。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、管理政策，按照國家、省醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍有關(guān)規(guī)定，組織做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)目錄使用監(jiān)管，將準(zhǔn)確對碼使用醫(yī)保目錄納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和智能監(jiān)控范圍，確保醫(yī)保目錄規(guī)范使用。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)藥服務(wù)處、醫(yī)保中心、合管中心、基金中心）
五、加強(qiáng)醫(yī)?；鸾?jīng)辦管理
(一)完善內(nèi)控管理制度
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，形成部門之間、崗位之間、業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。醫(yī)療保障行政部門每年就經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作開展監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項(xiàng)制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、規(guī)財(cái)法規(guī)處、醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（二）落實(shí)經(jīng)辦稽核職責(zé)
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)信息系統(tǒng)權(quán)限管理，推行高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)現(xiàn)場雙審核制度并全程監(jiān)控。加大對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議以及醫(yī)保費(fèi)用等情況的稽核力度，及時(shí)組織核實(shí)日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)和舉報(bào)投訴的問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)違法案件后，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)保行政部門處理。加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦工作人員的管理和廉政教育，落實(shí)崗位責(zé)任制和責(zé)任追究制，實(shí)行重點(diǎn)崗位定期輪崗。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)保中心、合管中心、基金中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（三）強(qiáng)化資金審核撥付
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)管工作中要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于醫(yī)保基金審核撥付的有關(guān)規(guī)定，對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，要按協(xié)議約定予以扣除；對同類問題屢查屢犯的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要從嚴(yán)處理。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：金辛；責(zé)任單位：醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
六、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理
（一）落實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任
落實(shí)基金監(jiān)管主體責(zé)任，認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，對監(jiān)管職責(zé)履行不力等原因造成醫(yī)保基金重大流失的，要依法依規(guī)追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管責(zé)任，定期開展稽查審核工作。壓實(shí)行業(yè)管理責(zé)任，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法使用醫(yī)保基金的管理責(zé)任，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理院長負(fù)責(zé)制，加快推行黑名單管理制。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（二）完善基金監(jiān)管制度
建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多種形式檢查制度，推進(jìn)基金監(jiān)管方式制度化、常態(tài)化。健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，建立社會(huì)監(jiān)督員制度，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，暢通舉報(bào)投訴渠道，充分利用12345服務(wù)熱線、各地舉報(bào)電話等收集舉報(bào)線索，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。建立信用管理制度和信息強(qiáng)制披露制度，推行守信聯(lián)合激勵(lì)、失信聯(lián)合懲戒，接受社會(huì)各界監(jiān)督。建立綜合監(jiān)管制度，實(shí)施部門聯(lián)合執(zhí)法、協(xié)同監(jiān)管，推進(jìn)行政執(zhí)法與刑事司法、紀(jì)檢監(jiān)察有效銜接。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎 ；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、基金中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（三）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式
實(shí)施大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管，充分發(fā)揮醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)功能，不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒預(yù)防、事中監(jiān)督控制、事后核查追責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)保藥品耗材電子信息監(jiān)管，對接定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存系統(tǒng)，增加票據(jù)查詢功能，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別功能。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用大數(shù)據(jù)分析研判，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師和參保人員門診、住院、藥店購藥等全流程監(jiān)控，對次均費(fèi)用、住院人次、刷卡人次變化較大的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)檢查、監(jiān)控對象。加強(qiáng)醫(yī)保憑證的安全管控，規(guī)范交易結(jié)算流程，防范基金交易風(fēng)險(xiǎn)。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、基金中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（四）嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為
加大飛行檢查、交叉檢查等監(jiān)督檢查工作力度，聯(lián)合相關(guān)部門開展聯(lián)合檢查，積極引入第三方力量參與監(jiān)督，提高檢查的針對性和專業(yè)性。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位和個(gè)人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重或涉嫌失職瀆職的，要將案件報(bào)告或移送醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門或同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門。嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋和“兩高”關(guān)于詐騙刑事案件的司法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、基金中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
七、提升基金監(jiān)管能力建設(shè)
（一）加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化管理
嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，加強(qiáng)部門信息交換和共享，構(gòu)建貴陽貴安一體化的醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管平臺(tái)。加快應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控能力。逐步開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。逐步實(shí)現(xiàn)視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)運(yùn)用市域內(nèi)全覆蓋。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：規(guī)財(cái)法規(guī)處、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、基金中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)
探索建立專業(yè)化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，加大基金監(jiān)管業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，不斷提升基金監(jiān)管干部隊(duì)伍能力素質(zhì)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障管理服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建設(shè)。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、人事處、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
（三）加強(qiáng)部門聯(lián)合形成監(jiān)管合力
建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通。強(qiáng)化與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的溝通協(xié)調(diào)，健全一案多查，一案多處工作機(jī)制，形成監(jiān)管合力，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，增強(qiáng)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識(shí)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周虎；責(zé)任單位：基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心、合管中心、各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局）
八、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
為認(rèn)真貫徹落實(shí)省醫(yī)保局“基金監(jiān)管年”行動(dòng)精神，成立貴陽市醫(yī)療保障局“基金監(jiān)管年”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)工作。
組????? 長：劉 剛（局黨組書記、局長）
常務(wù)副組長：周 虎（局黨組成員、副局長）
副? 組? 長：陳 瑋（局黨組成員、副局長）
金 辛（局黨組成員、副局長）
成????? 員：機(jī)關(guān)各處（室）負(fù)責(zé)人、局屬各單位班子成員
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在基金監(jiān)管處，辦公室主任由周虎同志兼任。貴陽貴安各級(jí)醫(yī)保部門要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要性，要相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)構(gòu)，建立暢通有效、上下聯(lián)動(dòng)的溝通機(jī)制。要把落實(shí)本實(shí)施意見和《關(guān)于做好2021年貴陽貴安醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（筑醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）各項(xiàng)工作部署納入重要日程，明確責(zé)任分工，保證組織領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任分解到位、措施落實(shí)到位。
（二）強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用
市醫(yī)保局將把將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管各項(xiàng)工作成效納入全市醫(yī)保工作綜合督查考核重要內(nèi)容，進(jìn)行全市通報(bào)，并抄送各區(qū)（市、縣）黨委、政府；各區(qū)（市、縣）醫(yī)保部門要把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作成效運(yùn)用到干部績效考核中，作為評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要參考依據(jù)。
（三）做好宣傳引導(dǎo)
貴陽貴安各級(jí)醫(yī)療保障部門要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，及時(shí)總結(jié)推廣有效監(jiān)管模式和經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)員社會(huì)各方共同參與監(jiān)管，營造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案例，引導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人增強(qiáng)法治意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全。
貴陽市醫(yī)療保障局
2021年5月19日