各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局：
現(xiàn)將《2020年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
附件：2020年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作
北京市醫(yī)療保障局
2020年2月20日
附件
2020年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作
2020年，首都醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)以及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議、中央深改委第十一次會(huì)議和市委十二屆十次、十一次全會(huì)精神，在市委市政府和國(guó)家醫(yī)療保障局堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，牢固樹(shù)立“醫(yī)保的生命在于管理”的核心理念，以制度建設(shè)為主線，全力聚焦五個(gè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)變，全力聚焦首都醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求，深化醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)首都醫(yī)療保障制度更加成熟、更加定型。
一、奮力推動(dòng)首都醫(yī)療保障事業(yè)由單獨(dú)險(xiǎn)種管理向完善醫(yī)保制度體系高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（一）完善科學(xué)合理的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整兩項(xiàng)機(jī)制。綜合考慮經(jīng)濟(jì)下行、降稅減費(fèi)、疏整促等因素，做好2020年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)測(cè)算及發(fā)布宣傳；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)調(diào)整，合理提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。穩(wěn)步提高醫(yī)保和生育保險(xiǎn)待遇水平，測(cè)算提高2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診封頂線。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“抓好總量控制、強(qiáng)化調(diào)控并重、明確調(diào)整規(guī)則、注重平衡銜接”思路，完成未調(diào)價(jià)的1800個(gè)項(xiàng)目調(diào)整?？茖W(xué)平衡醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方承受能力，研究設(shè)計(jì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整方案，小步快走、成熟一批、出臺(tái)一批，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制化、常態(tài)化。
（三）完善醫(yī)保藥品目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家醫(yī)保待遇清單制度要求，合理調(diào)整完善人工器官醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。推進(jìn)本市醫(yī)保藥品目錄穩(wěn)妥向國(guó)家統(tǒng)一目錄過(guò)渡，優(yōu)化調(diào)整本市藥品報(bào)銷(xiāo)范圍，將國(guó)家確定的227種常規(guī)藥品納入報(bào)銷(xiāo)目錄。跟蹤監(jiān)測(cè)國(guó)家新版藥品目錄實(shí)施后的醫(yī)療費(fèi)用和藥品使用情況。研究國(guó)家談判藥落地實(shí)施的支付政策。積極穩(wěn)妥解決醫(yī)院院內(nèi)制劑醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（四）建立完善藥品耗材新階段陽(yáng)光采購(gòu)機(jī)制。做好4+7國(guó)家試點(diǎn)藥品采購(gòu)到期續(xù)接工作，落實(shí)第二批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)。探索“以價(jià)帶量、雙向選擇”陽(yáng)光采購(gòu)新模式，構(gòu)建多部門(mén)聯(lián)動(dòng)綜合監(jiān)管和市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管體系。擴(kuò)大本市高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)品種范圍，深化京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和價(jià)格監(jiān)測(cè)，持續(xù)降低高值醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格。探索研究對(duì)部分耗材相關(guān)病種實(shí)施單病種付費(fèi)等配套政策。
二、奮力推動(dòng)首都醫(yī)療保障事業(yè)由偏重控價(jià)控費(fèi)向醫(yī)保管理服務(wù)提質(zhì)增效高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（五）推動(dòng)有進(jìn)有出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制初見(jiàn)成效。按照“總量平衡、動(dòng)態(tài)調(diào)整、略有增加”原則，制定出臺(tái)《北京市建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制試行工作方案》，構(gòu)建涵蓋誠(chéng)信記錄和履約能力的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)新增定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)量化評(píng)分，依據(jù)評(píng)分結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)勝劣汰。認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見(jiàn)》，對(duì)開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照新機(jī)制啟動(dòng)新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)評(píng)定。通過(guò)談判議價(jià)方式，將血液透析、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷和醫(yī)學(xué)影像中心中質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。
（六）建立完善科學(xué)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金核定基數(shù)系數(shù)確定和獎(jiǎng)懲清晰的科學(xué)決算機(jī)制。不斷強(qiáng)化基金預(yù)算管理，完善提質(zhì)增效、總額預(yù)算、科學(xué)決算工作方案和配套管理措施。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入總額預(yù)算管理。建立醫(yī)?；饘?duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核激勵(lì)辦法。完善質(zhì)量核定體系和費(fèi)用核算機(jī)制。推進(jìn)DRG付費(fèi)的國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定和我市具體落實(shí)工作，建立完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績(jī)效管理體系。探索完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)實(shí)施，研究探索緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。
三、奮力推動(dòng)首都醫(yī)療保障事業(yè)由偏重追求患者滿意向參保人、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和政府四方滿意高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（七）實(shí)施城鎮(zhèn)職工大病保障機(jī)制。將財(cái)政資金保障的城鎮(zhèn)職工一次性醫(yī)療救助政策，調(diào)整為建立醫(yī)保基金支付的大病保障長(zhǎng)效機(jī)制。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的自付費(fèi)用納入大病保障范圍。
（八）優(yōu)化打擊欺詐騙保的常態(tài)警示和交叉飛行檢查機(jī)制。研究制定北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范（GUP），對(duì)基金使用進(jìn)行源頭規(guī)范。采用線上大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，線下醫(yī)院自查自糾、各區(qū)互查、加強(qiáng)行政執(zhí)法等方式，立體化防范打擊欺詐騙保。組織開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，依托媒體主動(dòng)公開(kāi)曝光典型案例。聯(lián)合市委宣傳部拍攝打擊欺詐騙保專(zhuān)題警示教育片。建立健全市區(qū)兩級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共享信息資源，加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同，深化成果利用。對(duì)各區(qū)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析給予數(shù)據(jù)支持，并指導(dǎo)各區(qū)針對(duì)分析出來(lái)的問(wèn)題開(kāi)展檢查。
（九）完善醫(yī)保政策綜合評(píng)價(jià)、接訴即辦和改進(jìn)提升機(jī)制。對(duì)醫(yī)保待遇政策制定、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整、經(jīng)辦服務(wù)等醫(yī)保管理服務(wù)全鏈條開(kāi)展公眾評(píng)價(jià)，全面找準(zhǔn)和整改提升首都醫(yī)保領(lǐng)域的短板和不足。以群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式強(qiáng)化醫(yī)保制度政策公眾宣傳，不斷提升相關(guān)利益方滿意度。
四、奮力推動(dòng)首都醫(yī)療保障事業(yè)由保障疾病人群向保障群眾全方位全生命周期健康高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（十）建立完善多層次醫(yī)療保障體系銜接融合機(jī)制。對(duì)標(biāo)“四個(gè)中心”功能，搭建好政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的對(duì)接合作平臺(tái)，在做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、做好困難群體醫(yī)療救助的同時(shí)，協(xié)調(diào)加強(qiáng)優(yōu)秀杰出人才補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保障，引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦護(hù)理保險(xiǎn)，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接、融合發(fā)展。
（十一）建立生命周期兩端特殊群體保障機(jī)制。針對(duì)老年群體中的失能失智人員，根據(jù)國(guó)家局部署，按照“擴(kuò)大試點(diǎn)、獨(dú)立險(xiǎn)種、低水平起步、責(zé)任共擔(dān)”思路，在石景山區(qū)全域?qū)嵭腥?、全流程的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。研究加大對(duì)孤獨(dú)癥患兒群體的醫(yī)療保障力度。完善生育保險(xiǎn)政策，提高產(chǎn)前檢查和住院分娩費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)范診療服務(wù)。
（十二）全力做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作。按市委市政府決策部署和國(guó)家醫(yī)保局工作要求，及時(shí)研究出臺(tái)新冠肺炎疫情防控醫(yī)療保障政策。調(diào)整針對(duì)確診和疑似患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，讓患者放心就醫(yī)；及時(shí)足額向防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付基金，讓醫(yī)院放心救治；適當(dāng)放寬慢性病門(mén)診開(kāi)藥量，減少患者就醫(yī)次數(shù)，讓市民放心預(yù)防。疫情期間延長(zhǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期等政策，支持企業(yè)抗擊疫情，保障參保人員權(quán)益不受影響。協(xié)同做好疫情防控相關(guān)藥品耗材采購(gòu)與價(jià)格監(jiān)測(cè)監(jiān)管，全面優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。
五、奮力推動(dòng)首都醫(yī)療保障事業(yè)由福利型醫(yī)保向健康風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（十三）壓實(shí)市區(qū)兩級(jí)健康管理責(zé)任和基金超支市區(qū)分擔(dān)機(jī)制。壓實(shí)各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用管理責(zé)任，對(duì)各區(qū)基金支出進(jìn)行核算。協(xié)助市財(cái)政局等部門(mén)研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用超支財(cái)政分擔(dān)機(jī)制。建立對(duì)各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用管理監(jiān)控考核指標(biāo)體系并納入動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析排名、通報(bào)約談，督促分析整改。
（十四）完善優(yōu)化醫(yī)療救助政策和辦理方式。調(diào)整完善社會(huì)救助對(duì)象和因病致貧家庭醫(yī)療救助政策，在市級(jí)層面加強(qiáng)與市民政局等部門(mén)協(xié)調(diào)配合，做到全面小康路上醫(yī)療保障領(lǐng)域不落一人。年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。持續(xù)做好苯丙酮尿癥患者救助保障。與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)接，做好本年度苯丙酮尿癥患者特殊治療奶粉的招標(biāo)采購(gòu)和定量免費(fèi)發(fā)放。
六、立足首都醫(yī)療保障實(shí)際，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，信息法規(guī)支撐，為高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障
（十五）落實(shí)全面從嚴(yán)治黨工作體系，持續(xù)推動(dòng)首都醫(yī)療保障系統(tǒng)不忘初心、牢記使命。把政治建設(shè)擺在首位，深入推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨。始終牢記看北京首先要從政治上看，自覺(jué)用習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，做到學(xué)思行貫通、知信行統(tǒng)一。嚴(yán)明政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，持之以恒正風(fēng)肅紀(jì)。持續(xù)建章立制，自覺(jué)落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，持續(xù)反對(duì)“四風(fēng)”，強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)，動(dòng)態(tài)調(diào)整完善權(quán)力清單和政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，建立廉政風(fēng)險(xiǎn)全覆蓋監(jiān)督防范網(wǎng)格化管理體系。轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、提升服務(wù)能力，打造為民服務(wù)品牌。進(jìn)一步梳理醫(yī)保經(jīng)辦程序，減少單位申報(bào)材料，加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理。建立健全行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度。認(rèn)真落實(shí)政務(wù)服務(wù)超越行動(dòng)計(jì)劃，優(yōu)化完善“接訴即辦”“未訴先辦”工作機(jī)制，做到事事有回應(yīng)、件件有答復(fù)。
（十六）著眼機(jī)構(gòu)職能優(yōu)化，完善與首都功能相匹配的市區(qū)兩級(jí)醫(yī)療保障工作體系。成立職能優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)小組，摸底分析市區(qū)機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，對(duì)照國(guó)家局“三定”優(yōu)化方案，與市委編辦密切溝通，爭(zhēng)取充實(shí)工作力量，并與市區(qū)人力社保部門(mén)建立工作協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。明確醫(yī)療保障執(zhí)法事項(xiàng)、主體和流程，完成市執(zhí)法總隊(duì)組建運(yùn)行，做好與各區(qū)職責(zé)銜接，推動(dòng)各區(qū)組建執(zhí)法室。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，建立科學(xué)規(guī)范、有效管用的干部選拔任用機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)“凡提四必”要求。出臺(tái)關(guān)心關(guān)愛(ài)干部舉措，營(yíng)造良好干事創(chuàng)業(yè)氛圍。
（十七）夯實(shí)信息化基礎(chǔ)，加快提升醫(yī)保管理服務(wù)智能化水平。全力做好國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)落地建設(shè)，完成平臺(tái)建設(shè)可行性研究和初步設(shè)計(jì)方案，按國(guó)家局要求啟動(dòng)立項(xiàng)招標(biāo)。全面加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，建成全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)。抓好國(guó)家編碼標(biāo)準(zhǔn)落地，完成醫(yī)保系統(tǒng)單位及工作人員等業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)，參加8省市編碼標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試應(yīng)用。做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全保障。繼續(xù)開(kāi)展目錄鏈體系建設(shè)，做好信息系統(tǒng)交鑰匙和數(shù)據(jù)共享。開(kāi)展智慧醫(yī)保創(chuàng)新競(jìng)賽，推進(jìn)信息技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用創(chuàng)新和協(xié)同發(fā)展。加快脫卡結(jié)算方案研究和可行性論證，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)參保人員脫卡結(jié)算。推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，聯(lián)動(dòng)津冀實(shí)施京津冀門(mén)診直接結(jié)算。
（十八）推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)，全面預(yù)算績(jī)效管理。開(kāi)展“十四五”規(guī)劃編制課題研究和首都“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃編制。做好行政規(guī)范性文件合法性審查和備案。落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)班子年度集中學(xué)法制度，開(kāi)展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)。動(dòng)態(tài)調(diào)整完善局權(quán)力清單和政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，落實(shí)行政執(zhí)法公示等三項(xiàng)制度。積極推進(jìn)基金監(jiān)管地方性立法。完善財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部控制體系，規(guī)范防控和化解風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)展年度預(yù)算執(zhí)行情況專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，做好預(yù)決算公開(kāi)。嚴(yán)格部門(mén)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，加強(qiáng)全局績(jī)效管理。
（十九）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)決策服務(wù)，做好機(jī)關(guān)運(yùn)行服務(wù)保障。落實(shí)局各項(xiàng)內(nèi)控規(guī)章制度，強(qiáng)化醫(yī)保系統(tǒng)干部培訓(xùn)。精簡(jiǎn)會(huì)議、檢查，及時(shí)發(fā)布、更新主動(dòng)公開(kāi)的政務(wù)、政府信息。加強(qiáng)保密管理，層層壓實(shí)保密責(zé)任。做好建議提案接辦、績(jī)效管理，堅(jiān)持督查緊跟決策，著力構(gòu)建以市政府重點(diǎn)工作、民生實(shí)事為牽引，局重點(diǎn)工作為驅(qū)動(dòng)，專(zhuān)項(xiàng)督辦、會(huì)議督辦、績(jī)效任務(wù)等多點(diǎn)支撐的督查工作格局。加大宣傳工作力度，不斷完善輿情應(yīng)對(duì)處置機(jī)制，打造新媒體宣傳陣地，全面?zhèn)鞑メt(yī)保好聲音。