各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：
??? 為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算支付流程，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號(hào)）要求，在總結(jié)試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就全面推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作通知如下。
??? 一、工作目標(biāo)
??? 依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，聚合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息管理要素，在醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行基礎(chǔ)上，優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算流程，提升醫(yī)?；鹬Ц缎?，全新構(gòu)建“年初預(yù)付、即時(shí)預(yù)撥、按月結(jié)算、年終清算”的醫(yī)保基金結(jié)算支付機(jī)制，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動(dòng)資金。2025年5月底前，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算。
??? 二、實(shí)施范圍
??? （一）結(jié)算基金范圍
??? 以基本醫(yī)?；馂橹?，包括職工醫(yī)保基金（含統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶，不含個(gè)人賬戶共濟(jì)）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹Ｓ袟l件的統(tǒng)籌地區(qū)，可擴(kuò)大至大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金。
??? （二）結(jié)算費(fèi)用范圍
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購(gòu)藥等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。
??? 三、實(shí)施方式
??? 方式一：壓縮月結(jié)時(shí)限
??? 簡(jiǎn)化工作步驟、優(yōu)化月結(jié)流程，壓縮與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)限，次月20個(gè)工作日內(nèi)完成上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和資金撥付工作。其中，15個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核復(fù)核工作，5個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算資金撥付工作。
??? 方式二：日申報(bào)、日撥付
??? 在月度結(jié)算流程上，增加撥付次數(shù)，將月批量申報(bào)撥付提速至日申報(bào)、日撥付。
??? 1.?日申報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每日按時(shí)匯總結(jié)算信息，并集中上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動(dòng)生成醫(yī)?；饝?yīng)撥付金額。
??? 2.?日撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)流轉(zhuǎn)結(jié)算撥付數(shù)據(jù)。經(jīng)辦銀行接收到撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時(shí)將基本醫(yī)?；饟芨吨炼c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 日撥付金額=定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日申報(bào)結(jié)算金額×撥付比例
??? 3.?返數(shù)據(jù)。經(jīng)辦銀行撥付資金后，通過(guò)數(shù)據(jù)交互向醫(yī)保信息平臺(tái)返回“電子回單”作為資金結(jié)付憑據(jù)。
??? 4.?月結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)端匯總已結(jié)算的日撥付金額，作為月結(jié)算支付金額調(diào)整依據(jù)。
??? 月結(jié)算支付金額=月應(yīng)付金額－日撥付總金額
??? 方式三：月核定、月預(yù)撥
??? 核定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算資金月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，按月向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)?；?。
??? 1.?月核定。依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模等，核定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)。
??? 2.?月預(yù)撥。根據(jù)核定的月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月10日前，將當(dāng)月的核定資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 3.?月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月結(jié)算時(shí)，信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)端應(yīng)自動(dòng)扣除月預(yù)撥金額，并通過(guò)業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)流轉(zhuǎn)結(jié)算支付數(shù)據(jù)，按時(shí)完成月結(jié)算金額支付。
??? 月結(jié)算支付金額=月應(yīng)付金額－月預(yù)撥金額
??? 各統(tǒng)籌地區(qū)在全面實(shí)現(xiàn)壓縮月結(jié)時(shí)限基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，再選擇“日申報(bào)、日撥付”、“月核定、月預(yù)撥”等結(jié)算資金撥付方式，對(duì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)算。
??? 四、實(shí)施步驟和時(shí)間
??? （一）全面壓縮月結(jié)時(shí)限（2025年4月28日）
??? 落實(shí)《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南（2024版）》要求，對(duì)月度結(jié)算時(shí)限開展“回頭看”工作。4月28日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)確保全面壓縮月結(jié)時(shí)限落實(shí)到位。
??? （二）總結(jié)試點(diǎn)階段（2025年4月底）
??? 組織召開全省即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)城市現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)，總結(jié)推廣鹽城等市即時(shí)結(jié)算典型經(jīng)驗(yàn)做法。4月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)確定即時(shí)結(jié)算工作方案，并報(bào)送省局備案。
??? （三）推進(jìn)啟動(dòng)階段（2025年5月）
??? 優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊，全面實(shí)施智能審核，做好按月審核、拒付扣款，嚴(yán)格規(guī)范基金支出。確保2025年5月底前，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)實(shí)施即時(shí)結(jié)算。
??? （四）持續(xù)鞏固階段（2025年6月至年底）
??? 指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)加快工作進(jìn)度，針對(duì)地方反映的突出問(wèn)題，及時(shí)研究推動(dòng)解決。各統(tǒng)籌地區(qū)逐步擴(kuò)大即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，鞏固提升即時(shí)結(jié)算工作成果。
??? 五、機(jī)構(gòu)范圍
??? 醫(yī)保結(jié)算支付方式改革，要聚焦賦能發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)保支付支撐，優(yōu)先向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合以下條件的，可提高資金撥付頻次：
??? （一）積極配合完成國(guó)家、省市醫(yī)保重點(diǎn)工作部署；
??? （二）認(rèn)真履行《醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》約定，年度醫(yī)保基金使用績(jī)效綜合評(píng)價(jià)得分不低于80分；
??? （三）機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)完善，能夠確保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳效率和質(zhì)量，藥品耗材追溯碼信息“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳應(yīng)傳”；
??? （四）嚴(yán)格遵守基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，經(jīng)營(yíng)狀態(tài)正常，近兩年無(wú)重大違規(guī)行為；
??? 其他條件可由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。
??? 六、會(huì)計(jì)核算
??? “日撥付”“月預(yù)撥”按基金預(yù)付業(yè)務(wù)管理，在“暫付款”下設(shè)“即時(shí)結(jié)算”明細(xì)科目進(jìn)行核算。日撥付、月預(yù)撥資金時(shí)，借記“暫付款—即時(shí)結(jié)算”科目，貸記“支出戶存款”“財(cái)政專戶存款”科目。月結(jié)算撥付資金時(shí)，沖減暫付款中相應(yīng)的日撥付、月預(yù)撥資金，借記“待遇支出”科目，貸記“財(cái)政專戶存款”“支出戶存款”“暫付款—即時(shí)結(jié)算”等科目。
??? 七、有關(guān)工作要求
??? （一）提高認(rèn)識(shí)，凝聚共識(shí)。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步提高實(shí)行即時(shí)結(jié)算工作的認(rèn)識(shí)，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門要凝聚改革共識(shí)，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。要制定工作實(shí)施方案，把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)、確定實(shí)現(xiàn)路徑，明確職責(zé)分工，定期組織會(huì)商，集中研究解決重點(diǎn)問(wèn)題。
??? （二）加強(qiáng)統(tǒng)籌，協(xié)同推進(jìn)。統(tǒng)籌地區(qū)各部門主動(dòng)加強(qiáng)溝通，明確工作職責(zé)，穩(wěn)妥推動(dòng)醫(yī)?；鸾Y(jié)算創(chuàng)新模式改革工作。醫(yī)保部門要充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)做好數(shù)據(jù)測(cè)算，健全基金風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制；財(cái)政部門要按時(shí)足額劃撥醫(yī)保基金結(jié)算備付資金；衛(wèi)健部門要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低參?；颊唛T診、住院費(fèi)用預(yù)交金，優(yōu)化調(diào)整全鏈條醫(yī)藥款項(xiàng)結(jié)付；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做好機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)優(yōu)化完善，按時(shí)規(guī)范上傳、確認(rèn)醫(yī)藥費(fèi)用等工作。
??? （三）健全機(jī)制，鞏固完善。省醫(yī)保部門將通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)監(jiān)測(cè)各地即時(shí)結(jié)算工作推進(jìn)落實(shí)情況，及時(shí)總結(jié)各地工作經(jīng)驗(yàn)做法，建立宣傳示范機(jī)制，加強(qiáng)工作推進(jìn)指導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要做好支付管理改革政策解讀，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提升醫(yī)?；鹗褂霉芾砜?jī)效，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展。?
江蘇省醫(yī)療保障局
江蘇省財(cái)政廳
江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2025年4月18日