??? 為貫徹落實《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳關于落實<國家醫(yī)療保障局 財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的實施意見》（贛醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局關于落實<國家醫(yī)療保障局 財政部 國家稅務總局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號）等上級有關文件規(guī)定，需對《宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》部分內容進行修改，我局研究起草了《宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向全市公開征求意見。公眾可在11月9日前提出意見。
??? 郵箱：ycdybz@163.com
??? 通訊地址：宜春市行政中心宜陽大廈西座708 宜春市醫(yī)療保障局待遇保障科
??? 郵編：336000
宜春市醫(yī)療保障局
2020年10月26日
宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法
（征求意見稿）
第一章?總?則
??? 第一條為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《江西省發(fā)展改革委等六部門關于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會〔2013〕537號）、《江西省人力資源和社會保障廳關于做好城鄉(xiāng)大病保險整合工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕50號）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳關于落實<國家醫(yī)療保障局 財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的實施意見》（贛醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局關于落實<國家醫(yī)療保障局 財政部 國家稅務總局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號）等文件規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條城鄉(xiāng)居民大病保險制度遵循以下原則：
??? （一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，切實提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。
??? （二）政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理及監(jiān)管指導。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢和市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
??? （三）市級統(tǒng)籌，政策統(tǒng)一。做到籌資標準統(tǒng)一、保障水平統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、支付范圍統(tǒng)一、結算管理統(tǒng)一和信息化建設統(tǒng)一，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險同步運行。
??? （四）責權明晰，風險共擔。加強社會互助共濟，形成政府、個人和商業(yè)保險機構共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實現(xiàn)大病保險可持續(xù)發(fā)展。
??? 第三條城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，采取縣（市、區(qū)）經(jīng)辦、分級管理的方式運行。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實施和管理工作；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、承保商業(yè)保險機構負責具體業(yè)務經(jīng)辦工作。
??? 財政、民政、衛(wèi)健、教體、公安、市監(jiān)、殘聯(lián)等部門應當協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作。
第二章?保障對象
??? 第四條城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員，參保年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保年度一致。
??? 新生兒按規(guī)定辦理了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)后，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。
第三章?資金籌集及管理
??? 第五條從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險基金。2020年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為90元/人·年。以后年度由市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)上級文件精神，綜合考慮城鄉(xiāng)居民大病保險運行情況、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資水平等因素，科學合理調整大病保險籌資標準。
??? 第六條經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構應建立城鄉(xiāng)居民大病保險基金獨立賬戶，實行單獨核算，單獨管理，保證賠付能力。
??? 第七條城鄉(xiāng)居民大病保險資金撥付由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照與承保商業(yè)保險機構簽訂的合作協(xié)議進行，撥付額度為年度總額的90%，剩余10%作為年度考核保證金，待年度考核后按考核結果劃撥。
第四章?大病保險待遇
????第八條支付范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行現(xiàn)行藥品目錄，江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等三個目錄的規(guī)定。超出三大目錄和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民大病保險基金不予支付。
??? 對《江西省人民政府辦公廳關于印發(fā)江西省健康扶貧工程實施方案的通知》（贛府廳字〔2016〕107號）規(guī)定的，包括特困供養(yǎng)人員和最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在內的符合醫(yī)療救助條件的參保城鄉(xiāng)居民及符合醫(yī)保救助規(guī)定的項目，納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金支付范圍。
????第九條起付標準。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線根據(jù)我市上年度城鄉(xiāng)居民可支配收入的50%確定（特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡和城鎮(zhèn)脫貧解困對象起付線下降50%），由市醫(yī)療保障局會同市財政局逐年調整。
????第十條支付比例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人負擔醫(yī)藥費用（含住院和門診特殊慢性病）超過大病保險起付標準的部分，按60%的比例報銷，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡和城鎮(zhèn)脫貧解困對象報銷比例提高5個百分點，達到65%。
????第十一條最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額25萬元，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬元）合并計算，年度最高支付限額達到35萬元。取消建檔立卡貧困人口和城鎮(zhèn)貧困群眾大病保險封頂線。
??? 第十二條參保居民跨參保年度住院的，住院費用按參保年度分別結算，定點醫(yī)療機構應在12月31日前為其辦理醫(yī)療費用結算手續(xù)，也可與承保商業(yè)保險機構協(xié)商確定結算時間。
第五章?承辦方式
??? 第十三條?城鄉(xiāng)居民大病保險公開招標由市醫(yī)療保障局制定招標方案，由市政府采購中心負責招標工作，通過招標確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司，并公布招標結果。市醫(yī)療保障局、市政府采購中心和中標的商業(yè)保險公司簽訂大病保險團體投保合同書，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與中標的商業(yè)保險機構簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權利、義務、責任和時限等。城鄉(xiāng)居民大病保險委托承辦書的期限原則上每三年為一個周期，但每年可根據(jù)大病保險實際運行情況商談修訂具體的合作協(xié)議內容。
??? 第十四條?商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險必須具備以下條件：
??? （一）具備保險監(jiān)督部門公布的經(jīng)營大病保險業(yè)務資質；
??? （二）依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內無重大違法違規(guī)和無拖欠歷年賠付款項行為；
??? （三）具有較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價；
??? （四）在所有縣（市、區(qū)）設有分支機構或設有專人服務的大病保險窗口，具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
??? （五）配備醫(yī)學、財會等專業(yè)背景的專職服務人員隊伍，人員素質、數(shù)量、專業(yè)結構及辦公場所、設施能夠滿足日常工作需要；
??? （六）大病保險醫(yī)療費用能夠實現(xiàn)即時結算；
??? （七）能實現(xiàn)大病保險業(yè)務專項管理和單獨核算；
??? （八）具有承辦與基本醫(yī)療保險相銜接的補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗；
??? （九）符合國家、省和市規(guī)定的其他條件。
第六章?服務管理和費用結算
???? 第十五條?市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)合同協(xié)議，在資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環(huán)節(jié)，與承保商業(yè)保險機構進行銜接。
???? 第十六條?各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構應按合同約定將大病保險資金按時劃轉大病保險承保機構。大病保險承保機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。對大病保險的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。
???? 第十七條?城鄉(xiāng)居民大病保險應遵循收支平衡、保本微利、風險共擔的原則，承保商業(yè)保險機構的盈利率暫確定為大病保險費的5%。承保商業(yè)保險機構出現(xiàn)超過盈利率結余部分，轉入下一年大病保險基金。經(jīng)醫(yī)保、財政部門審核后，對政策性虧損，通過平等協(xié)商，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。
???? 第十八條承保商業(yè)保險機構要配備專業(yè)隊伍，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開展全流程合署辦公。承保商業(yè)保險機構應在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構服務大廳設立專門辦事窗口，配備專業(yè)專職工作人員，提供業(yè)務咨詢，及時受理賠償申請并按規(guī)定支付醫(yī)療費用，并承擔合署辦公所產生的相關費用支出。承保商業(yè)保險機構應在10個工作日內將城鄉(xiāng)居民大病保險費用核實賠付到位，同時加強與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的服務銜接，建立城鄉(xiāng)居民大病保險結算信息系統(tǒng)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構形成“一站式”醫(yī)療保險服務，切實做到與基本醫(yī)療保險同步實時結算大病醫(yī)療保險醫(yī)療費用。
???? 第十九條?承保商業(yè)保險機構對醫(yī)保經(jīng)辦機構結算的費用有異議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構會同承保商業(yè)保險機構和定點醫(yī)療機構對結算費用進行復核，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構向定點醫(yī)療機構予以追回。承保商業(yè)保險機構作出理賠決定的，應同時向被保險人提供醫(yī)療費用核扣單，并每月抄報醫(yī)保經(jīng)辦機構。
第七章?監(jiān)督管理
???? 第二十條?市醫(yī)療保障局及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應嚴格制定招投標流程，建立考核制度，按照協(xié)議和考核方案對承保商業(yè)保險機構進行考核評估，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督促檢查，督促承保商業(yè)保險機構履行合同，維護參保人合法權益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政部門負責督促落實基金實行“收支兩條線”管理，并對基金使用情況進行監(jiān)督。審計部門負責對基金管理和使用實行全程審計監(jiān)督。
???? 第二十一條各相關部門、承保商業(yè)保險機構和醫(yī)療機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)健、醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用，引導合理診療。建立由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與承保商業(yè)保險機構聯(lián)合辦公監(jiān)督服務管理機制，成立聯(lián)合辦公醫(yī)療巡查隊伍，對兩定機構實施全程化醫(yī)療監(jiān)督和常態(tài)化醫(yī)療巡查。加強雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風險管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
???? 第二十二條?建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度，承保商業(yè)保險機構應嚴格控制管理費用支出，努力降低承辦成本，建立大病保險信息統(tǒng)計分析制度。每月向醫(yī)療保障行政管理部門和經(jīng)辦機構提供城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)計報表，每季度報送運行情況分析報告，并按信息公示制度要求公布相關信息。各相關部門要將大病保險協(xié)議簽訂情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
???? 第二十三條?對參保居民個人、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承保商業(yè)保險機構及其工作人員違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的，按《社會保險法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定處理。
???? 第二十四條?參保城鄉(xiāng)居民與承保商業(yè)保險公司之間發(fā)生有關城鄉(xiāng)居民大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決，無法協(xié)商解決的，可依法向人民法院起訴。
第八章?附?則
???? 第二十五條本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
?????第二十六條?本辦法自2021年1月1日起施行?！兑舜菏谐青l(xiāng)居民大病保險暫行辦法》（宜府辦發(fā)〔2017〕14號）同時廢止。