??? 新華社客戶端西安4月3日電（藺娟 段晶）醫(yī)保支付方式改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，被譽(yù)為醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的“牛鼻子”。近年來，榆林市不斷深化按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）醫(yī)保支付方式改革，讓群眾得實(shí)惠、醫(yī)院有發(fā)展、基金可持續(xù)。截至2023年底，全市統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP付費(fèi)100%覆蓋，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%覆蓋，病種覆蓋率95.39%，DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С龅?0.97%。
??? “報(bào)銷比例沒變，但自掏費(fèi)用明顯減少了”
??? “同樣是腦血管病，同一家醫(yī)院，我家人這次住院報(bào)銷后比2021年那次少花了1600元。”2023年11月中旬，在榆林市第二醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口，患者何先生的家屬看著手里的報(bào)銷單很意外，“兩次住院治療，單據(jù)上的報(bào)銷比例沒有變化，但這次自掏費(fèi)用明顯減少了。”
??? 患者何先生是城鎮(zhèn)職工，因椎動脈閉塞腦梗死多次住院治療，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。而此次住院費(fèi)用的減少，得益于榆林市推廣實(shí)施的DRG支付方式改革。
??? “過去，醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)開藥開單，不設(shè)封頂線，如此一來，不排除會出現(xiàn)一些不好的現(xiàn)象，比如哪些是該花的，哪些是不該花的，不好區(qū)分。就會出現(xiàn)小病大治，參保人多花錢，醫(yī)?；鸲嘀С龅惹闆r，容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。”榆林市醫(yī)保局基金科科長李麗萍介紹，國家醫(yī)保局出臺的DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，就是根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個(gè)體特征等情況，形成不同的診斷相關(guān)組，每個(gè)診斷相關(guān)組，確定統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免“大處方”、過度診療等問題。
??? “在實(shí)際情況中，會出現(xiàn)臨床診療的特殊性、患者個(gè)體的差異性、疾病發(fā)展的可變性。”榆林市醫(yī)保局副局長劉小藝介紹，為鼓勵醫(yī)院收治疑難急危重癥、防止發(fā)生推諉患者現(xiàn)象、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展適宜的新技術(shù)、引導(dǎo)臨床規(guī)范診療行為，醫(yī)保部門針對因病施治、合理診療的特殊病例，建立了特例單議評價(jià)機(jī)制。
??? 2023年4月22日，市民常女士在榆林市第一醫(yī)院辦理住院，入院診斷為自體免疫腦炎、莫旺病、膜性腎病等，經(jīng)過23天的住院治療，患者的病癥得到有效控制。此次住院總費(fèi)用57808.11元，預(yù)計(jì)DRG結(jié)算金額為3692.52元，與統(tǒng)籌費(fèi)用偏差較大。榆林市第一醫(yī)院將該患者申請?zhí)乩龁巫h評審，通過市經(jīng)辦中心的初審、復(fù)審后，又由其他醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的四名醫(yī)療專家對此次花費(fèi)進(jìn)行評審，常女士的住院費(fèi)用最終DRG結(jié)算金額24523.68元。
??? 劉小藝介紹，特例單議評價(jià)機(jī)制設(shè)置了完善的評審流程，保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)益，2020年至2023年底參與特例單議評審的病例達(dá)8000余例。
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??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“粗放管理”走向“精細(xì)運(yùn)營”
??? 在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)下，榆林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本意識增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)以“收入為中心”向“以成本為中心”的觀念轉(zhuǎn)變，主動控制成本意識不斷增強(qiáng)，同時(shí)在付費(fèi)機(jī)制的激勵下，持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)水平。
??? 2020年10月榆林市星元醫(yī)院開始執(zhí)行DRG付費(fèi)，運(yùn)行期間不斷“抓質(zhì)量、控成本”。該院院長王建睿說：“我們首先從制度上保證醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。強(qiáng)調(diào)要規(guī)范診療行為，嚴(yán)禁小病大治、門診患者收住院及不合理用藥，控制診療費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量安全。”在DRG支付模式下，醫(yī)院日間醫(yī)療周轉(zhuǎn)加快，患者在院治療時(shí)間縮短，帶來了結(jié)算業(yè)務(wù)量的增加，對醫(yī)生也提出了更高要求，每個(gè)醫(yī)生都要盡最大努力在最優(yōu)治療效果與降低醫(yī)療成本之間尋求最優(yōu)解。
??? 榆陽區(qū)人民醫(yī)院院長高文軍坦言：“DRG/DIP不僅僅是付費(fèi)工具，更是管理工具，一是可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，更好地實(shí)施臨床路徑，精準(zhǔn)診查治療。二是可以提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患。三是可以降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解百姓看病貴的問題，保證醫(yī)保資金合理運(yùn)行。”
??? 榆林市第二醫(yī)院副院長李明軍介紹：“DRG支付方式改革是一項(xiàng)重要的系統(tǒng)性工作，牽涉到醫(yī)院各個(gè)部門，我們?nèi)荷舷滦纬珊狭Γ珕T參與，轉(zhuǎn)變思想認(rèn)識，由原來的粗放擴(kuò)張式發(fā)展逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化成本管控式發(fā)展。樹立人人都是醫(yī)保管理責(zé)任人意識，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本管控監(jiān)管力度?！?
??? 2023年，榆林市28家實(shí)施DRG/DIP支付方式改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體平均住院日、次均費(fèi)用分別下降2.45%、11.78%，次均費(fèi)用、平均住院日下降的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)24家，其中11家次均費(fèi)用降幅達(dá)10%以上，1家平均住院日下降達(dá)19.94%；DRG覆蓋組數(shù)由原來的580組提高到587組，增長了1.21%；三甲醫(yī)院人次人頭比維持在1.26左右，手術(shù)人次同比增長14.38%，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升。
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??? 醫(yī)?；饛摹氨粍淤I單”轉(zhuǎn)為“精準(zhǔn)付費(fèi)”
??? “與以往支付方式相比，DRG付費(fèi)是一種更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式，醫(yī)?；鹬С霾辉偈怯舍t(yī)院‘點(diǎn)菜’，而是轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)?；稹珳?zhǔn)付費(fèi)’。”榆林市醫(yī)療保障局黨組書記、局長張靜說。醫(yī)保部門不再按照病人住院產(chǎn)生的費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。醫(yī)保部門根據(jù)全市每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~，確定每個(gè)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。
??? 這種新模式將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。醫(yī)?；鹨膊粫?，使用效率更高，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊叩墓芾硪矔珳?zhǔn)。醫(yī)院控制成本后，對應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目變少，患者就醫(yī)花費(fèi)自然減少?！搬t(yī)療費(fèi)用下降，不合理的醫(yī)療費(fèi)用得到控制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員三方共贏?！睆堨o說。
??? 2023年1至12月，榆林市DRG醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次較2022年同比增長25.08%。2023年，整體入組率為99.01%。在2022年DRG/DIP年終清算，通過“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，結(jié)余留用基金791.74萬元，涉及16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；合理超支分擔(dān)442.31萬元，涉及10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? DRG支付方式改革發(fā)揮了付費(fèi)競爭性控費(fèi)作用，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用、基金支出均得到很好控制。通過實(shí)施DRG醫(yī)保支付方式改革，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑的基礎(chǔ)上開展合理檢查、治療和用藥，優(yōu)先使用國家集采藥品、耗材，合理規(guī)范控費(fèi)，參保群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。2023年1至12月，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用11674.16元，較2022年同比下降7.96%，平均住院日由2022年的9.05天下降為8.75天，同比下降3.31%。
??? 張靜表示，隨著經(jīng)濟(jì)社會進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，對醫(yī)保支付方式改革工作的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也從數(shù)量升級為質(zhì)量，即在醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)余的前提下，醫(yī)療資源配置明顯優(yōu)化，臨床診療水平顯著提高。榆林市醫(yī)保部門將繼續(xù)科學(xué)合理用好“醫(yī)保盤子”，大幅提升醫(yī)保資金的使用效率，辦好更多老百姓尋醫(yī)問藥事，不斷提升群眾的獲得感、幸福感、安全感。