閩醫(yī)保〔2021〕50號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、公安局、衛(wèi)健委，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、公安局，省醫(yī)療保障基金中心：
為堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，整治醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡性欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，守好群眾“救命錢”，根據(jù)省紀(jì)委《關(guān)于“點(diǎn)題整治”群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)突出問題的方案》，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局、公安部、國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治的通知》，制定《關(guān)于開展醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為專項(xiàng)整治的工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
福建省醫(yī)療保障局? 福建省公安廳
福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年5月29日
關(guān)于開展醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為專項(xiàng)整治的工作方案
為落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，整治醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)（以下簡(jiǎn)稱“三假”）”等惡性欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用，打響聯(lián)合專項(xiàng)整治阻擊戰(zhàn)，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，根據(jù)《關(guān)于“點(diǎn)題整治”群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)突出問題的方案》，制定本方案。
一、整治目標(biāo)
堅(jiān)持全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重原則，通過打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“三假”等惡性欺詐騙保行為，查處一批大案要案、曝光一批典型案件，樹立一批先進(jìn)典型，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，確?；鸢踩⒏咝?、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。
二、整治對(duì)象
全省所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
三、整治內(nèi)容
通過對(duì)2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用篩查，重點(diǎn)聚焦以下“三假”等惡性欺詐騙保行為：
?。ㄒ唬┱T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
?。ǘ﹤卧?、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
?。ㄈ┨摌?gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的以下行為：
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四、進(jìn)度安排
專項(xiàng)整治工作為期6個(gè)月，從2021年4月至9月。總體分為動(dòng)員部署、數(shù)據(jù)篩查、重點(diǎn)整治、總結(jié)提升四個(gè)階段。
第一階段：動(dòng)員部署階段，6月5日前完成。省醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)單位下發(fā)工作方案，各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施方案并報(bào)省醫(yī)保局備案。
第二階段：數(shù)據(jù)篩查階段，6月15日前完成。省醫(yī)保局建立工作專班，抽調(diào)各相關(guān)部門業(yè)務(wù)骨干制定數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)篩查規(guī)則開展數(shù)據(jù)篩查和分析評(píng)估，確定重點(diǎn)整治對(duì)象。
第三階段：重點(diǎn)整治階段，8月31日前完成。各相關(guān)部門充分發(fā)揮聯(lián)合優(yōu)勢(shì)，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
第四階段：總結(jié)提升階段，9月30日前完成。各統(tǒng)籌區(qū)認(rèn)真總結(jié)分析專項(xiàng)整治的做法、成績(jī)和存在的問題，形成專項(xiàng)整治總結(jié)報(bào)告，連同填寫好的《2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表》，于9月20日前報(bào)送省醫(yī)保局。省醫(yī)保局專項(xiàng)整治行動(dòng)總結(jié)報(bào)告于9月30日前報(bào)送省紀(jì)委監(jiān)委和派駐紀(jì)檢監(jiān)察組。
五、工作要求
各級(jí)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要充分認(rèn)識(shí)做好聯(lián)合專項(xiàng)整治的重要政治意義和社會(huì)意義，凝聚共識(shí)，形成合力，建立有效工作機(jī)制，有效打擊欺詐騙保行為。
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)履職盡責(zé)，建立專項(xiàng)整治聯(lián)合工作專班，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé)，層層壓實(shí)責(zé)任，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。對(duì)于因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保案事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
?。ǘ┟鞔_責(zé)任分工。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。
?。ㄈ┙∪ぷ鳈C(jī)制。建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門的信息共享機(jī)制，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)篩查、比對(duì)和共享。加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，及時(shí)通報(bào)日常工作信息和重要工作情況及數(shù)據(jù)篩查比對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題。加強(qiáng)“行刑銜接”，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊“三假”等惡性欺詐騙保行為。
?。ㄋ模┙⒍讲榭己藱C(jī)制。各地醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要建立案件辦理督查考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)所轄地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核，確保專項(xiàng)整治工作落實(shí)到位。省醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委將采取“四不兩直”等形式對(duì)整治落實(shí)情況開展督促檢查。
?。ㄎ澹┨嵘O(jiān)督檢查能力。各地要對(duì)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員和資金等方面給予支持和保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，積極引導(dǎo)其參與檢查，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
（六）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。各地要切實(shí)落實(shí)2021年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策，營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通各層級(jí)的舉報(bào)投訴渠道，運(yùn)用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成監(jiān)督合力。
?。ㄆ撸?qiáng)化信息報(bào)送。依托省醫(yī)保局官網(wǎng)，開辟專項(xiàng)整治專欄，動(dòng)態(tài)公布整治情況，實(shí)時(shí)接收群眾意見，有效發(fā)揮宣傳陣地作用。各統(tǒng)籌區(qū)要圍繞“整治安排、工作進(jìn)度、具體成效”等，及時(shí)匯總上報(bào)專項(xiàng)整治開展情況。
受理群眾監(jiān)督舉報(bào)電話：0591-87097110
舉報(bào)網(wǎng)址：http：//ybj.fujian.gov.cn/hdjl/jzxx/wyxx/
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