各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會公共服務局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)：
??? 按照省政府主要負責同志在省政府第二次廉政工作會議上的部署要求，根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》精神，省醫(yī)保局研究制定了《醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動工作方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實際認真抓好貫徹落實。
河北省醫(yī)療保障局
2024年3月21日
醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升年活動工作方案?
??? 為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作決策部署，進一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，按照省政府主要負責同志在省政府第二次廉政工作會議上的部署要求，根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》精神，決定在全省組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動，制定如下工作方案。
??? 一、總體要求
??? （一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槿♂t(yī)保部門首要任務，牢固樹立大監(jiān)管理念，持續(xù)推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升，持續(xù)鞏固不敢騙的高壓態(tài)勢，織密不能騙的天羅地網(wǎng)，構(gòu)建不想騙的長效機制，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
??? （二）工作原則。一是堅持問題導向。對群眾反映強烈、社會影響惡劣的欺詐騙保案，綜合運用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接等手段依法依規(guī)從嚴快處。二是堅持點線面結(jié)合。深入推進飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管，精準打擊各類欺詐騙保行為，不斷提升基金監(jiān)管的有效性。三是堅持大數(shù)據(jù)賦能。以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為依托構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，實現(xiàn)非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合，推動基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。四是堅持標本兼治。將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制貫穿活動始終，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。
??? 二、工作舉措
??? （一）強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任。省醫(yī)保局將結(jié)合既往年度國家飛行檢查、省級飛行檢查、線索核查、專項整治中發(fā)現(xiàn)的普遍問題和典型案例，系統(tǒng)梳理并制定定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題清單。各級醫(yī)保部門依照問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)舉一反三，深入開展自查自糾，推動存量問題全面整改。定點醫(yī)藥機構(gòu)要建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的內(nèi)部管理制度，加強醫(yī)藥服務規(guī)范管理，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機構(gòu)要履行好內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂霉芾碡熑巍?
??? （二）做實日常監(jiān)管。壓實市縣醫(yī)保部門監(jiān)管責任，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要科學制定年度日常監(jiān)督檢查計劃，實現(xiàn)日常核查年度全覆蓋。強化醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費用審核責任，對數(shù)據(jù)指標異常的定點醫(yī)藥機構(gòu)加大現(xiàn)場核查力度。強化對定點醫(yī)療機構(gòu)落實縮小住院實際報銷比例與政策范圍內(nèi)報銷比例差距的監(jiān)督檢查，持續(xù)對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項目使用以及參保群眾住院實際報銷比例變化情況進行監(jiān)測，確保到年底實際報銷比例比2022年提高5個百分點。強化對門診保障定點藥店的監(jiān)管，在年終歲尾等重點時間節(jié)點，通過明察暗訪等形式有針對性防止突擊劃卡等違法違規(guī)行為。持續(xù)暢通舉報渠道，實現(xiàn)舉報線索處理全流程留痕留檔，用好舉報獎勵政策，對舉報投訴集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)及時拓寬檢查范圍，依法依規(guī)處理到位。
??? （三）做精飛行檢查。按照“以上查下、交叉互查”原則，綜合考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)性質(zhì)和類別、基金支出排名等因素，制定省級飛行檢查計劃，明確檢查對象范圍，2024年飛行檢查聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域，同時開展擠占挪用醫(yī)?；饐栴}專項檢查，實現(xiàn)省對市、市對縣全覆蓋。對上年度飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況進行“回頭看”，對屢查屢犯、屢教不改的，依法依規(guī)從嚴懲處。加大飛行檢查后續(xù)處置和整改力度，實現(xiàn)飛行檢查全流程閉環(huán)管理。舉一反三，對飛檢發(fā)現(xiàn)的問題，在全省范圍內(nèi)延伸核查，強化后續(xù)跟蹤問效。
??? （四）做細專項整治。2024年省醫(yī)保局將繼續(xù)聯(lián)合省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委等部門，聚焦虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為，聚焦檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品和醫(yī)用耗材，開展打擊欺詐騙保專項整治。加強部門間數(shù)據(jù)共享和協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成一案多查、一案多處聯(lián)合懲戒機制。加強行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接，依法嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關(guān)，強化震懾效應。
??? （五）強化智能監(jiān)管。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設和應用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。高質(zhì)量完成全國醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊力度。開展醫(yī)保藥品追溯碼智能識別試點，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)串換、倒賣藥品全流程監(jiān)管。強化事前提醒，督促指導定點醫(yī)藥機構(gòu)加快對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，引導醫(yī)務人員自覺遵守醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范，合理合規(guī)開展醫(yī)藥服務，從源頭減少違規(guī)行為發(fā)生。強化事中審核，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要對全量費用進行全面智能審核，建立結(jié)算單據(jù)疑點問題核查處理機制，加大違規(guī)問題的協(xié)議處理力度。強化事后監(jiān)管，完善大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)功能，加強對高風險人群、機構(gòu)的誠信畫像及對欺詐騙保行為的風險識別，提升精準打擊能力。強化防掛床監(jiān)管系統(tǒng)運用，加大抽查頻次，有效防范虛假住院和掛床住院。加大定點醫(yī)藥機構(gòu)視頻監(jiān)管系統(tǒng)推廣應用力度，加快實現(xiàn)門診統(tǒng)籌定點藥店全覆蓋。
??? （六）強化宣傳和社會監(jiān)督。繼續(xù)在2024年4月份組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，應用短視頻、警示教育片等群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施的宣傳解讀和對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)護人員的宣傳引導。統(tǒng)籌各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策宣傳教育資源，采取“一城帶全省”方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展常態(tài)化政策宣傳。加大面向定點醫(yī)藥機構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報力度，強化對高發(fā)頻發(fā)違法違規(guī)行為的警示教育和震懾作用。健全完善醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督。強化對醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)輿情的監(jiān)測預警，完善基金監(jiān)管應急處置機制，做好提前研判和有效應對，遇有重大事項要及時主動向省醫(yī)保局報告。
??? （七）持續(xù)完善基金監(jiān)管長效機制。進一步完善以上查下、交叉檢查的工作機制，破解同級監(jiān)管難題。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實基層醫(yī)保部門監(jiān)管責任。認真落實《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法》，完善醫(yī)?；鹗褂谩氨O(jiān)管到人”的機制，引導醫(yī)務人員自覺規(guī)范“處方筆”。建立健全醫(yī)?；鹦庞霉芾頇C制，針對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人等主體，完善基金監(jiān)管信用評價體系，將信用評價結(jié)果與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量、醫(yī)保資金撥付等掛鉤，樹立守信激勵和失信懲戒的價值導向。完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機制，落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風險。深入研究基金監(jiān)管面臨的新形勢新問題，加快推進門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、按病組和病種分值付費、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、長期護理保險等領(lǐng)域的醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
??? 三、工作要求
??? （一）提高政治站位。各級醫(yī)保部門要充分認識醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動的重要意義，強化責任擔當，切實履職盡責。要全面貫徹落實國務院辦公廳《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）精神，以組織實施醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升年活動為主線，以扎實推進縮小住院實際報銷比例與政策范圍內(nèi)報銷比例差距行動為抓手，進一步壓緊壓實醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管責任。要及時向當?shù)攸h委、政府報告提升年活動進展情況，強化全省醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)動，主動加強與衛(wèi)健、公安等部門的協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力，確?；顒尤〉萌⌒哉w效果。
??? （二）加強組織領(lǐng)導。省醫(yī)保局成立由主要負責同志任組長，分管負責同志任副組長，各處室中心主要負責同志為成員的全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動工作專班，統(tǒng)一調(diào)度指導全省提升年活動。各統(tǒng)籌區(qū)要建立相應工作機制，加強領(lǐng)導、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、扎實推進。建立提升年活動月報告、季調(diào)度制度，各統(tǒng)籌區(qū)每月5日前報告活動進展情況，季度調(diào)度會在每季度第一個月第二周召開，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門分管負責同志匯報上季度活動進展情況和本季度工作安排，研究提出進一步改進的措施。各統(tǒng)籌區(qū)提升年活動總結(jié)報告要于12月31日前經(jīng)局主要負責同志簽字后報省醫(yī)保局。
??? （三）堅持統(tǒng)籌推進。將提升年活動與專項整治、飛行檢查、日常監(jiān)管、縮小住院實際報銷比例與政策范圍內(nèi)報銷比例差距行動等統(tǒng)籌謀劃、一體推進，確保相互協(xié)同、效應疊加，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。牢固樹立大監(jiān)管理念，堅持醫(yī)保政策實施到哪，醫(yī)保監(jiān)管就覆蓋到哪，確保監(jiān)管無死角、無盲區(qū)。
??? （四）持續(xù)加強監(jiān)管能力建設。加強行政執(zhí)法培訓，強化以案釋法、案例教學，依法依規(guī)開展行政執(zhí)法，規(guī)范行政處罰和自由裁量權(quán)，高質(zhì)量完成國家醫(yī)保行政執(zhí)法試點，提高監(jiān)管法治化水平。加快推進國家醫(yī)保信息平臺基金監(jiān)管各模塊應用，及時準確報送基金監(jiān)管數(shù)據(jù)信息，提高監(jiān)管規(guī)范化水平。加強檢查能力培訓，進一步完善各類檢查指南，提高監(jiān)管專業(yè)化水平。深入推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設三年行動，切實防范風險隱患，完善廉潔監(jiān)管制度機制，全力構(gòu)建風清氣正的醫(yī)?；鸨O(jiān)管政治生態(tài)。