??? 為切實(shí)提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和水平，保障醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦制度健康運(yùn)行，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定了本辦法?，F(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在30日內(nèi)提出意見。
??? 郵箱：whybzxzhywk@wh.shandong.cn
??? 通訊地址：威海市膠州路7號(hào) 威海市醫(yī)療保障服務(wù)中心
????郵編：264200
?威海市醫(yī)療保障局
2020年11月5日
威海市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)
經(jīng)辦服務(wù)管理暫行辦法
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第一章?總則
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??? 第一條?為切實(shí)提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和水平，保障醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦制度健康運(yùn)行，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條?本辦法所稱商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是指經(jīng)威海市醫(yī)療保障行政部門審查，經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立，并依法登記注冊(cè)從事人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
??? 第三條?在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，根據(jù)政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作、政事分開、管辦分離、相互制約、多方監(jiān)督、適度競爭、管理科學(xué)、便民惠民的原則，按照成熟一個(gè)、實(shí)施一個(gè)的要求，逐步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)工作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化、便捷化服務(wù)的優(yōu)勢，進(jìn)一步降低運(yùn)行成本、激發(fā)經(jīng)辦活力、規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程、提高工作效率。
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第二章?經(jīng)辦條件和方式
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??? 第四條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，必須具備經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)，且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司正式發(fā)文明確同意分支機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)工作，并在人員、信息網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)方面給予支持。具體應(yīng)具備以下條件：
??? （一）按照1：12000左右的比例配備專職經(jīng)辦工作人員。配備的人員中，必須具備經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息技術(shù)等要求。專職人員不得從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的營銷工作。
??? （二）在各區(qū)市設(shè)置經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，配置經(jīng)辦服務(wù)場所。
??? （三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立必要的經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并達(dá)到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)的要求，全面實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)的信息、網(wǎng)絡(luò)“一體化”服務(wù)。
??? （四）嚴(yán)格遵守《保密法》，簽訂保密協(xié)議，確保國家和個(gè)人信息安全。
??? （五）須在門戶網(wǎng)站建立醫(yī)保業(yè)務(wù)專欄，公開各項(xiàng)業(yè)務(wù)服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程和辦事指南。門戶網(wǎng)站服務(wù)信息要做到優(yōu)化、簡化版面，突出社會(huì)關(guān)注，及時(shí)更新內(nèi)容。
??? 第五條?市醫(yī)保部門在保證醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的前提下，采取公開招標(biāo)方式，優(yōu)先選擇成本及盈利率低、審減違規(guī)額大、控費(fèi)效果明顯、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度較高的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展合作。
??? 原則上，全市范圍內(nèi)的同一經(jīng)辦業(yè)務(wù)，選擇同一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)“一體化”經(jīng)辦服務(wù)。
??? 第六條?市醫(yī)保部門為醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的購買主體，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為經(jīng)辦服務(wù)承接主體。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。在合同執(zhí)行過程中，根據(jù)具體需要，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)協(xié)商一致可簽訂補(bǔ)充合同。經(jīng)辦服務(wù)周期一般為三年。
??? 第七條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)委托經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議和服務(wù)合同具體經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，切實(shí)提高基金監(jiān)管水平和基金運(yùn)行績效。
??? 第八條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)全面履行協(xié)議期內(nèi)經(jīng)辦服務(wù)工作，中途不得單方退出。如在經(jīng)辦服務(wù)中因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)原因出現(xiàn)重大責(zé)任事故、信訪事件、重大輿論等造成不良社會(huì)影響的，醫(yī)保部門有權(quán)終止與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議。
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第三章?經(jīng)辦內(nèi)容
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??? 第九條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的事項(xiàng)及相關(guān)費(fèi)用的真實(shí)性和完整性進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面審核；對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行復(fù)核。
??? 第十條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦業(yè)務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)參保人員或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告；對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不合理增長問題，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出合理化建議。
??? 第十一條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳，提供政策咨詢、政策解讀、信息查詢等服務(wù)。利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?。
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第四章?資金管理
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??? 第十二條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)可選擇按人頭和按項(xiàng)目兩種資金管理模式，其中按人頭管理模式是以承辦險(xiǎn)種的人員數(shù)量和人頭定額作為資金支付標(biāo)準(zhǔn)；按項(xiàng)目管理模式是以承辦項(xiàng)目細(xì)目作為資金支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 第十三條?購買醫(yī)療保險(xiǎn)資金額度中人頭定額或項(xiàng)目中細(xì)目標(biāo)準(zhǔn)，以經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的會(huì)計(jì)師或?qū)徲?jì)師事務(wù)所等中介機(jī)構(gòu)測算為依據(jù)，經(jīng)雙方協(xié)商后確定。資金撥付按合同約定執(zhí)行。
??? 第十四條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的醫(yī)保資金，實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，銀行賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同管理，不得用于投資運(yùn)營等與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)無關(guān)的項(xiàng)目，確保資金安全，保證償付能力；每月要將醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支情況報(bào)送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并將各區(qū)市的情況分別報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。合同期滿或終止的，撥付中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)余額及利息返還醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??? 第十五條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的盈利及成本補(bǔ)償，從購買醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目資金中支付。盈利及成本補(bǔ)償總額不超過當(dāng)年購買資金總額一定比例，虧損在盈利及成本補(bǔ)償額以內(nèi)的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；虧損超過盈利及成本補(bǔ)償額的，通過下年度調(diào)整政策予以解決。
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第五章?監(jiān)督考核
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??? 第十六條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省有關(guān)規(guī)定以及雙方簽訂的委托經(jīng)辦服務(wù)合同，醫(yī)保部門要突出考核重點(diǎn)，明確考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和流程，發(fā)揮對(duì)商保經(jīng)辦服務(wù)的導(dǎo)向性和激勵(lì)性作用。
??? 第十七條?醫(yī)保部門按照整體性、系統(tǒng)性要求，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦業(yè)務(wù)的各工作環(huán)節(jié)、工作內(nèi)容設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，采取定性和定量的分析方法，明確指標(biāo)的具體內(nèi)涵、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，全面反映商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)管理和運(yùn)行狀態(tài)、水平及效果。
??? 第十八條?考核方式采取日常考核與年度考核相結(jié)合的方式進(jìn)行，主要采取抽查和評(píng)議等方式，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)人員管理、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等情況進(jìn)行綜合打分，列入年度總分中。年度考核每年底開展一次，通過聽取匯報(bào)、現(xiàn)場查看、查閱原始資料等方式，綜合量化評(píng)分。
??? 第十九條?年度考核滿分100分，考核結(jié)果分優(yōu)秀（>90分）、良好（80-90分）、合格（60-79分）、不合格（<60分）四個(gè)等次，根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留經(jīng)辦費(fèi)用撥付方式，并在合同中約定。
??? 第二十條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)接受醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)等部門對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。建立健全投訴受理渠道，自覺接受社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
??? 第二十一條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其經(jīng)辦人員嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益、對(duì)參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的,相關(guān)損失由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按損失金額二倍以上五倍以下扣減補(bǔ)償成本。
??? 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員觸犯法律的，造成基金流失，應(yīng)依法追究經(jīng)辦人員及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)法律責(zé)任，相關(guān)損失由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
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第六章?附則
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??? 第二十二條?本辦法自從發(fā)布之日起施行，有效期至?年?月日。