各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：
??? 《連云港市職工醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市十四屆政府第63次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。
連云港市人民政府
2020年12月15日
（此件公開發(fā)布）
連云港市職工醫(yī)療保險辦法
第一章 ?總則
第一條 ?為了進一步健全和完善職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）以及《省政府辦公廳關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條 ?職工醫(yī)保必須堅持基本醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)；堅持保住院和門診大??；堅持醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支；堅持實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；堅持以收定支，實現(xiàn)基金收支基本平衡、略有結(jié)余。
第三條 ?職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)。
第四條 ?職工醫(yī)保由職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、職工大病保險和補充醫(yī)療保險等組成。
第五條 ?市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及基金管理工作。各縣（含贛榆區(qū)，下同）人民政府醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的職工醫(yī)保管理工作。
財政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保基金的財政專戶管理，對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對職工醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。
衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、人力資源和社會保障、公安等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保管理工作。
第二章 ?參保范圍和對象
第六條 ?本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等所有用人單位（以下簡稱參保單位）及其職工，應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工醫(yī)保。
領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限的人員（以下簡稱退休人員），按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保。
第七條 ?本市行政區(qū)域內(nèi)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。
第八條 ?參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位、職工和以靈活就業(yè)人員身份參保人員，應(yīng)當(dāng)同時參加職工大額醫(yī)療費用補助（原職工大額醫(yī)療救助）和職工大病保險。未參加職工基本醫(yī)療保險的不得參加職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險。
第九條 ?職工醫(yī)保分設(shè)市本級、東海縣、灌云縣、灌南縣、贛榆區(qū)等5個參保經(jīng)辦地區(qū)（簡稱參保地）。
各參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦與職工醫(yī)?；鹗罩А⑹褂玫扔嘘P(guān)的服務(wù)。
第三章 ?參保登記和基金籌集
第十條 ?用人單位和個人應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國社會保險法》和《江蘇省社會保險費征繳條例》的規(guī)定，辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納參保費用。
第十一條 ?職工基本醫(yī)療保險基金籌集辦法：
（一）職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方按規(guī)定及時足額繳納，參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費由參保單位從其工資收入中代扣代繳。
（二）用人單位按職工上年度工資總額的8%繳納職工基本醫(yī)療保險費（含職工生育保險費），在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納職工基本醫(yī)療保險費。職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員參保的，可以選擇9%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，參照在職職工劃入個人賬戶資金；也可以選擇5.5%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，只享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，不劃入個人賬戶資金。
（三）繳費基數(shù)的上限和下限按照江蘇省發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)確定。
第十二條 ?職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險資金籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門研究確定。以靈活就業(yè)人員身份參保的，應(yīng)全額繳納職工大額醫(yī)療費用補助的參保費用以及職工大病保險由個人承擔(dān)的費用。
職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險中所需個人繳費部分從個人賬戶中劃繳。對于未建立個人賬戶的參保人員，應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工大額醫(yī)療費用補助和大病保險費用，隨其基本醫(yī)療保險費用一并繳納。
第十三條 ?本市行政區(qū)域內(nèi)實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助以外的所有職工醫(yī)保參保單位，均可參加補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費，由用人單位按照單位在職職工工資總額與退休人員養(yǎng)老金之和的4%按月繳納，職工個人不繳納補充醫(yī)療保險費。
第十四條 ?用人單位發(fā)生分立、合并、改制、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，應(yīng)當(dāng)按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定優(yōu)先償還所欠職工醫(yī)療保險費，并為其退休人員一次性繳納規(guī)定年限的醫(yī)療保險費。
用人單位違反國家、省、市醫(yī)療保險費征繳規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定進行處理。
第十五條 ?職工醫(yī)保參保費用非因法定事由不得緩繳、減免。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，由職工醫(yī)療保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門依法處理。
第十六條 ?市醫(yī)療保障部門根據(jù)省下達(dá)的職工醫(yī)保參保擴面任務(wù)，每年初向各縣分解下達(dá)職工醫(yī)保參保擴面計劃。
第四章 ?統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第十七條 ?職工醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。其中，統(tǒng)籌基金由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療費用補助基金和職工大病保險基金等構(gòu)成。
第十八條 ?個人賬戶是職工基本醫(yī)療保險基金的一部分，個人賬戶和職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同構(gòu)成職工基本醫(yī)療保險基金。
第十九條 ?用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費，一部分劃入個人賬戶，其余部分用于建立統(tǒng)籌基金；在職職工個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人賬戶。
用人單位和個人繳納的職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險參保費用，全部用于建立統(tǒng)籌基金。
第二十條 ?個人賬戶以個人繳費基數(shù)（退休人員以本人養(yǎng)老金）的一定比例按月劃入，具體劃入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省文件要求，會同市相關(guān)部門確定。
第二十一條 ?個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用、繳納本人職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險參保費，以及國家、省和市規(guī)定的其他合規(guī)費用。
參保人員就醫(yī)購藥刷卡結(jié)算時，發(fā)生的個人自付費用優(yōu)先使用個人賬戶資金支付。
第二十二條 ?個人賬戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得挪作他用。參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)移到新參保地職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第五章 ?待遇享受條件
第二十三條 ?職工醫(yī)保實行預(yù)繳費制，先繳費后享受待遇。用人單位和個人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時、足額、連續(xù)繳費。
第二十四條 ?首次參加職工醫(yī)保的人員，自繳納職工基本醫(yī)療保險費之日起3個月內(nèi)為待遇享受等待期，3個月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。待遇享受等待期內(nèi)個人賬戶可以正常使用。
第二十五條 ?職工醫(yī)保參保人員中斷繳費3個月內(nèi)續(xù)保的，自繳費次日起享受職工醫(yī)保待遇；中斷繳費3個月以上的，自繳費次日起3個月后享受統(tǒng)籌基金支付待遇。
第二十六條 ?職工基本醫(yī)療保險實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。各參保地醫(yī)療保險制度啟動前，參保職工符合國家和省規(guī)定的工齡或者工作年限，視同醫(yī)療保險繳費年限；醫(yī)療保險實際繳費年限僅指醫(yī)療保險制度啟動后實際繳費職工醫(yī)療保險費的年限。
到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，退休前處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)，最低繳費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限10年以上的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
到達(dá)法定退休年齡的參保人員繳費年限未達(dá)到前款規(guī)定的，可以按照規(guī)定的繳費基數(shù)、繳費比例一次性補繳或者繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。選擇一次性補繳的，只計算繳費年限，補繳費用全部計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不補劃個人賬戶資金。
第二十七條 ?參保人員社會保險關(guān)系變動時，用人單位或者本人應(yīng)當(dāng)及時辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入地的職工醫(yī)保繳費年限可以累計計算。
已享受退休人員醫(yī)療保險待遇的參保人員不轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系。
第二十八條 ?跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的參保人員，其參加職工醫(yī)保的繳費年限可以累計計算。對應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的從業(yè)人員，而選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限可以采用補差的辦法與職工醫(yī)保的繳費年限合并計算，具體辦法由市醫(yī)療保障部門制定。
第六章 ?職工醫(yī)保待遇
第二十九條 ?參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付?；鸩挥柚Ц斗秶凑沼嘘P(guān)法律法規(guī)和政策的規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 ?職工醫(yī)保待遇主要包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特定項目、門診專項藥品保障（特藥）、特殊病、急診搶救、住院（家庭病床、日間病房）、大病保險等待遇類別，各項醫(yī)保待遇應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等方面的內(nèi)容。
職工醫(yī)保待遇具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門確定。
第三十一條 ?大額醫(yī)療費用補助基金用于支付參保人員發(fā)生的，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額以上部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用補助待遇與基本醫(yī)療保險待遇同時享受，同步中止。
第三十二條 ?職工醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由職工大病保險基金按規(guī)定比例予以支付。職工大病保險不設(shè)年度最高支付限額。
第三十三條 ?建立健全職工醫(yī)?；鸱旨壊顒e化支付機制，促進分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的形成?？梢愿鶕?jù)參保人群、醫(yī)療機構(gòu)類別、疾病病種以及醫(yī)療費用不同等情形，科學(xué)合理設(shè)置差別化的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
第七章 ?就醫(yī)管理
第三十四條 ?參保人員應(yīng)當(dāng)持本人社會保障卡等就醫(yī)憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用中屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟山?jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三十五條 ?職工醫(yī)保執(zhí)行國家和省確定的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、特殊醫(yī)用材料目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。參保人員使用目錄內(nèi)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人按規(guī)定先行自付部分費用后，再按規(guī)定的報銷比例享受待遇。
除急診搶救外，定點醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)保支付范圍外的價格較高的藥品、醫(yī)用材料、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)；未告知的，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。事先告知的范圍和程序應(yīng)當(dāng)遵守國家、省、市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)規(guī)定和約定。
第三十六條 ?異地安置、長期居住、常駐異地工作人員（簡稱駐外人員）和異地轉(zhuǎn)診人員需按照規(guī)定辦理備案手續(xù)，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第三十七條 ?外傷、中毒患者需先行稽核，符合醫(yī)保支付規(guī)定的方可享受醫(yī)保基金支付的待遇。
第三十八條 ?除急診搶救外，參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第三十九條 ?參保人員在不同地區(qū)或者不同醫(yī)療保險險種間重復(fù)參保的，待遇不得重復(fù)享受。
第四十條 ?職工醫(yī)保的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。
第八章 ?基金監(jiān)督和管理
第四十一條 ?職工醫(yī)?；鸺{入市級社會保險基金財政專戶管理，單獨核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。審計、財政等部門要加強對基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障部門要定期向社會公布職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則，按照“總量控制，月度結(jié)算，年終決算，質(zhì)量考核，超支分擔(dān)”的要求進行結(jié)算，結(jié)算的具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市相關(guān)部門制定。
第四十二條 ?參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診、住院、家庭病床治療和購藥發(fā)生的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑啥c醫(yī)藥機構(gòu)予以記賬，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；屬于個人自付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)藥機構(gòu)向參保人員按實收取。
第四十三條 ?全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，切實加強基金管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障參保人員基本醫(yī)療，確?；疬\行安全。
第四十四條 ?職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，通過簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)管，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)。
第四十五條 ?相關(guān)單位及其工作人員、參保人員違反有關(guān)管理規(guī)定的，依法依規(guī)進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
第九章 ?有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第四十六條 ?離休人員、一至六級殘疾軍人實行醫(yī)療費統(tǒng)籌，具體醫(yī)療待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十七條 ?國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行公務(wù)員醫(yī)療補助制度。
第十章 ?附 ?則
第四十八條 ?市醫(yī)療保障部門可以根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策文件變動，結(jié)合本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金運行情況，會同相關(guān)部門適時對職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、服務(wù)管理等政策予以調(diào)整和完善。涉及重大變動的，應(yīng)當(dāng)依法報送市政府批準(zhǔn)。
第四十九條 ?本辦法自2021年1月1日起施行。