各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門:
??? 為進(jìn)一步落實(shí)國家和省醫(yī)療保障制度改革有關(guān)精神,減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),提升我市醫(yī)藥服務(wù)保障水平,著力破解看病難、看病貴難題,持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革取得新成效,現(xiàn)就醫(yī)療保障制度改革有關(guān)事項(xiàng)提出如下實(shí)施意見。
??? 一、加快推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理在強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算的基礎(chǔ)上,在全市開展城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理(含緊密型縣域醫(yī)共體),合理確定、細(xì)化分解總額預(yù)算指標(biāo),逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(緊密型縣域型醫(yī)共體)由被動(dòng)控費(fèi)向主動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)變,確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行,提升基本醫(yī)療保障績效,更好地維護(hù)人民群眾基本權(quán)益。
???? (一)基本原則
??? 1.保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則,嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界,著力保障參保人員基本醫(yī)療保障需求,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
??? 2.建立機(jī)制。堅(jiān)持平等協(xié)商,建立協(xié)商談判機(jī)制,科學(xué)確定總額預(yù)算指標(biāo);堅(jiān)持權(quán)責(zé)對(duì)等,建立“以收定支、收支平衡、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、控制成本、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。
??? 3.因地制宜。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜變化等因素,研究制定符合我市實(shí)際的總額預(yù)算實(shí)施辦法。
??? 4.統(tǒng)籌推進(jìn)。注重總額預(yù)算的系統(tǒng)性、整體性、科學(xué)性,實(shí)行總額預(yù)算下的按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(以下簡稱DRGs)、點(diǎn)數(shù)法等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,提升醫(yī)療保障綜合效益。
??? (二)主要任務(wù)
??? 1.合理確定總額預(yù)算指標(biāo)?？傤~預(yù)算指標(biāo)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ),綜合考慮醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)變化等因素,兼顧參保人員需求和醫(yī)保基金承受能力,將年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~扣除風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金等費(fèi)用后,確定醫(yī)?；鹣蚪y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額預(yù)算指標(biāo),形成年度可分配額度。
??? 2.細(xì)化分解總額預(yù)算指標(biāo)。以近1至3年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金合理支付額的比例為系數(shù),參考出院結(jié)算人次、人次人頭比、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等指標(biāo),確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)分額度。總額預(yù)算指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜,支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。
??? 3.完善費(fèi)用結(jié)算。實(shí)行年初預(yù)算、按月預(yù)付、季度評(píng)估、年終結(jié)算。合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)分額度,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用在月預(yù)分額度以內(nèi)的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在扣除不合理費(fèi)用后足額撥付;超出月預(yù)分額度的,超出部分暫緩撥付。對(duì)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行實(shí)行年度決算,對(duì)于結(jié)余或超支的,應(yīng)分析原因、厘清責(zé)任。結(jié)余的醫(yī)?；鹩舍t(yī)療機(jī)構(gòu)自行留用,超支不補(bǔ)。
??? 4.健全考核評(píng)價(jià)體系。建立完善考核評(píng)價(jià)制度,將次均住院費(fèi)用及增長率、人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比、參保人員滿意度和投訴舉報(bào)情況等納入考核指標(biāo)體系,考核評(píng)估結(jié)果與預(yù)分額度確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。對(duì)縣域緊密型醫(yī)共體實(shí)施總額預(yù)算管理,完善考核評(píng)價(jià)體系和獎(jiǎng)懲激勵(lì)措施,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。
????5.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要將總額預(yù)算內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,加強(qiáng)協(xié)議管理。重點(diǎn)防范實(shí)行總額預(yù)算后醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為,暢通舉報(bào)投訴渠道,全面接受群眾和社會(huì)監(jiān)督。
???? 二、加快推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購
???? 全面落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購和使用以及省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購和使用工作;按照帶量采購、招采合一、質(zhì)量優(yōu)先、確保用量、保證回款等要求,開展我市藥品和醫(yī)用耗材集中(聯(lián)盟)采購和使用工作,實(shí)現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格明顯降低,減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),減少基金支出,維護(hù)基金安全。
??? (一)健全藥品和醫(yī)用耗材集中采購機(jī)構(gòu)。成立由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長,分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長,市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門參與的藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組。設(shè)立全市藥品和醫(yī)用耗材集中采購中心,加強(qiáng)人員力量,負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)用耗材集中采購的實(shí)施工作。
??? (二)推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中采購場(chǎng)地和監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)。
???? 一是建設(shè)專門的藥品和醫(yī)用耗材集中采購場(chǎng)地。主要功能:醫(yī)療保障主管部門組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購談判、磋商、合同簽署等;對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集中采購的藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行管理;約談藥品和醫(yī)用耗材使用存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織藥品和醫(yī)用耗材談判、磋商、合同簽署等。二是建設(shè)藥品和醫(yī)用耗材集中采購監(jiān)管平臺(tái)。主要功能:建立全市藥品和醫(yī)用耗材庫、供應(yīng)商庫、評(píng)審專家?guī)斓?補(bǔ)充完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購信息發(fā)布、網(wǎng)上報(bào)名、開評(píng)標(biāo)等功能;監(jiān)督全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常藥品和醫(yī)用耗材使用情況;監(jiān)督全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購的藥品和醫(yī)用耗材使用、合同簽訂、回款等情況;對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求使用集中采購藥品和醫(yī)用耗材情況進(jìn)行預(yù)警;探索完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與集中采購藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算;藥品和醫(yī)用耗材監(jiān)管方面的其他需求。
???? (三)全面落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購落地實(shí)施工作。
??? 各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu),要認(rèn)真落實(shí)國家集中帶量采購品種在我市的落地實(shí)施,與考核評(píng)價(jià)和總額預(yù)算管理相掛鉤,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自抓,建立健全管理制度,確保工作高質(zhì)量完成。同時(shí)落實(shí)好省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的落地工作。
???? (四)做好我市藥品和醫(yī)用耗材的集中采購工作。按照《河南省醫(yī)療保障局關(guān)于在部分地區(qū)開展醫(yī)藥集中帶量采購試點(diǎn)的批復(fù)》(豫醫(yī)保辦函〔2019〕5號(hào))要求,認(rèn)真落實(shí)國家、省關(guān)于醫(yī)藥集中帶量采購的相關(guān)法律法規(guī)和政策文件,優(yōu)先集中帶量采購臨床技術(shù)成熟、使用數(shù)量較大、競(jìng)爭相對(duì)充分的品種,探索與周邊地市實(shí)施聯(lián)盟采購,科學(xué)制定方案,認(rèn)真組織實(shí)施,積極穩(wěn)妥推進(jìn)我市藥品和醫(yī)用耗材的集中采購工作。
???? 三、加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌
???? 按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)和省確定的時(shí)間節(jié)點(diǎn),實(shí)現(xiàn)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。即實(shí)現(xiàn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”。
???? (一)統(tǒng)一基本政策。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策,全市執(zhí)行統(tǒng)一的參保范圍,統(tǒng)一的職工繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、個(gè)人賬戶劃入辦法和范圍,執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策;統(tǒng)一的居民保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。
???? (二)統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍3個(gè)目錄;執(zhí)行統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、基金支付比例;執(zhí)行統(tǒng)一的門診、住院醫(yī)療、大額補(bǔ)充保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇等標(biāo)準(zhǔn)。
???? (三)統(tǒng)一基金管理。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級(jí)醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶,實(shí)行“收支兩條線”管理,實(shí)行統(tǒng)一的基金征繳和撥付流程,職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息、專款專用,不得相互擠占和調(diào)劑。要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)算管理;按照基金統(tǒng)一收支、經(jīng)辦分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則,建立權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、激勵(lì)與約束相結(jié)合的市、縣兩級(jí)政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。
???? (四)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。制定并執(zhí)行全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進(jìn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算,加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè),促進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)均等可及。
???? (五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法,制定統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作流程;實(shí)行分級(jí)分類精細(xì)化管理,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管,健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
???? (六)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照省醫(yī)療保障信息化建設(shè)的統(tǒng)一安排部署,構(gòu)建我市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng),滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。
???? 四、加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
???? 堅(jiān)持醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下的醫(yī)保支付方式改革。
???? (一)加緊推行按病種付費(fèi)改革。選擇不少于100個(gè)診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少等適宜在基層治療的病種實(shí)行定額結(jié)算。
???? (二)推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用,推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革(多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式是指對(duì)住院醫(yī)療服務(wù),按病人疾病種類、嚴(yán)重的程度等條件所分入的疾病相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù),逐步推行按床日付費(fèi);對(duì)門診醫(yī)療服務(wù),實(shí)行按人頭付費(fèi))。
???? (三)探索開展DRGs疾病診斷分組付費(fèi)方式改革。根據(jù)國家和省DRGs疾病診斷分組付費(fèi)改革試點(diǎn)進(jìn)展,適時(shí)啟動(dòng)我市DRGs疾病診斷分組付費(fèi)方式改革(DRGs疾病診斷分組是指根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度,合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組)。
???? 五、加強(qiáng)醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管
???? (一)強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)。成立市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、人社、司法、公安等部門參加的醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo),形成執(zhí)法監(jiān)管合力。
???? (二)健全依法監(jiān)管制度。研究制定加強(qiáng)醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管的制度規(guī)定,梳理執(zhí)法監(jiān)管的權(quán)責(zé)清單,加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)管的監(jiān)督制約,建立執(zhí)法監(jiān)管信息公開、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度,確保執(zhí)法監(jiān)管工作程序化、規(guī)范化、制度化。
???? (三)規(guī)范執(zhí)法監(jiān)管重點(diǎn)。按照上級(jí)有關(guān)規(guī)定,針對(duì)易發(fā)多發(fā)特點(diǎn),全面梳理定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員在執(zhí)行醫(yī)保政策中的違規(guī)違法風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),分別研究制定明確具體的執(zhí)法監(jiān)管重點(diǎn),提高依法監(jiān)管的針對(duì)性。
???? (四)創(chuàng)新執(zhí)法監(jiān)管方式。重視運(yùn)用大數(shù)據(jù)管理和信息化管理,采取政府購買服務(wù)的方式,探索引進(jìn)信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量,參與醫(yī)保基金執(zhí)法監(jiān)管,提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。
?????(五)提升執(zhí)法監(jiān)管實(shí)效。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力建設(shè),組建我市醫(yī)?；鸹酥行?持續(xù)廣泛深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng),搞好醫(yī)保監(jiān)管政策宣傳,組織開展執(zhí)法監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn),加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)管綜合保障,加大群眾監(jiān)督力度和媒體曝光力度,對(duì)違規(guī)違法問題依法嚴(yán)肅查處、強(qiáng)力震懾。
???? 六、強(qiáng)化保障
???? (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障工作是重要的民生工作,各縣(市、區(qū))政府和市直職能部門要高度重視,把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù),加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),健全工作機(jī)制,結(jié)合我市實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施。
???? (二)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。推進(jìn)總額預(yù)算、市級(jí)統(tǒng)籌、集中采購、基金監(jiān)管等工作,醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、工信等有關(guān)部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合、形成合力。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要樹立大局觀念,健全內(nèi)部管理制度,配合做好醫(yī)療保障制度改革工作,維護(hù)全市人民的合法權(quán)益。
???? (三)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各縣(市、區(qū))政府、市政府各部門要按照職責(zé)主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀宣傳,及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,合理引導(dǎo)預(yù)期,充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性,凝聚社會(huì)共識(shí)。重要改革事項(xiàng)要廣泛聽取意見,提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,確保醫(yī)療保障制度改革改出成效,使參保群眾有獲得感。
新鄉(xiāng)市人民政府辦公室
2020年9月25日