各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各參保人：
為健全和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，促進(jìn)科學(xué)有序的就醫(yī)格局，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，根據(jù)《普洱市醫(yī)療保障局、普洱市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作的通知》（普醫(yī)保發(fā)〔2019〕59號(hào)）文件規(guī)定，現(xiàn)就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、就醫(yī)管理
參?；颊邞?yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，即首診后根據(jù)病情需要逐級(jí)轉(zhuǎn)診，基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先轉(zhuǎn)至二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至省級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)按照分級(jí)診療要求進(jìn)行首診及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參?；颊撸瘁t(yī)保政策規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷;對(duì)未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范進(jìn)行診治的，醫(yī)療費(fèi)(含大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi))在正常報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，降低報(bào)銷比例(特殊情況除外)。
二、實(shí)行差異化支付政策
（一）不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范，在普洱市內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（二）不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范或未辦理異地就醫(yī)備案，在普洱市外省內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
（三）降低未轉(zhuǎn)診或未辦理異地就醫(yī)備案的省內(nèi)市外一、二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例：長(zhǎng)期在市外居住生活、務(wù)工的人員或臨時(shí)外出市外人員就診原則上按分級(jí)診療政策執(zhí)行。對(duì)已經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案或規(guī)范轉(zhuǎn)診的，按醫(yī)保政策規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷；對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診或備案的降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。
（四）建檔立卡貧困人口嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，對(duì)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院治療費(fèi)用，按照醫(yī)療保障扶貧措施兌現(xiàn)待遇；未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范的，不得享受醫(yī)療保障待遇報(bào)銷傾斜政策，按城鄉(xiāng)居民參保人員未轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院兌現(xiàn)待遇。
（五）執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診，規(guī)范下轉(zhuǎn)支付政策。城鄉(xiāng)居民患者從上一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往下一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須在辦理下轉(zhuǎn)結(jié)賬手續(xù)后轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，不再支付起付線。
（六）特殊情況不限制分級(jí)診療，不降低報(bào)銷比例，特殊情況是指:
1.急危重癥患者（腦功能衰竭、器官衰竭、休克、大出血、腦血管意外、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層，急性胰腺炎、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、重癥哮喘、肺栓塞、急性中毒等）、需要特殊陪護(hù)就醫(yī)的特殊人群(70周歲以上老年人、重性精神病人、重度殘疾人等)、三個(gè)月以內(nèi)的新生兒、法定傳染病患者（鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱等），可就近、就急、就病情自主選擇本地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
2.患者因病經(jīng)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院就診后轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院住院治療后因同一種疾病還需再次到上級(jí)醫(yī)院入院治療、復(fù)查等(如惡性腫瘤放化療、骨折需拆除鋼板等)，可直接選擇原就診的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
3.參保人員在異地突發(fā)急危重癥疾病，按“就近、就急”的原則進(jìn)行搶救和住院治療的情況。
三、轉(zhuǎn)診經(jīng)辦規(guī)程
(一)市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院經(jīng)辦規(guī)程
1.普通就診轉(zhuǎn)診規(guī)程：
參保人應(yīng)首選普洱市統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱首診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。經(jīng)首診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)無(wú)法診治的，由轉(zhuǎn)出協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)為參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。即城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咴瓌t上應(yīng)在縣及以下定點(diǎn)醫(yī)院首診，確需在普洱市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)轉(zhuǎn)三級(jí)或轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就診住院的，必須由縣內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（墨江縣人民醫(yī)院、墨江縣中醫(yī)院）根據(jù)分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，原則上不得越級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
2.特殊情況轉(zhuǎn)診規(guī)程：
（1）因急診搶救等特殊情況直接到市內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診就醫(yī)的參保人，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)提出申請(qǐng)，由就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?辦)在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理備案手續(xù)。
（2）對(duì)于需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的特殊人群、三個(gè)月以內(nèi)的新生兒、法定傳染病患者等按就近、就急、就病情原則自主選擇協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，或因患者住院治療后因同種疾病需再次到上級(jí)醫(yī)院入院治療、復(fù)診等直接選擇原就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，不受首診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，可向就診的市內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?辦)申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)保系統(tǒng)中辦理備案手續(xù)。
（3）參保人從上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往下級(jí)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的轉(zhuǎn)院經(jīng)辦規(guī)程，由上一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
（二）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院經(jīng)辦規(guī)程
1.普通就診轉(zhuǎn)診規(guī)程：
經(jīng)縣級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診確認(rèn)無(wú)法診治的，由轉(zhuǎn)出協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)為參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。即城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咴瓌t上應(yīng)在縣及以下定點(diǎn)醫(yī)院首診，確需在普洱市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)轉(zhuǎn)三級(jí)或轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就診住院的，必須由縣內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（墨江縣人民醫(yī)院、墨江縣中醫(yī)院）根據(jù)分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，原則上不得越級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
2.特殊情況轉(zhuǎn)診規(guī)程：
（1）長(zhǎng)期在外居住、務(wù)工的人員異地就醫(yī)，需申報(bào)辦理異地安置備案手續(xù)。參保人可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、傳真、電話等方式聯(lián)系縣醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理。（墨江縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心異地安置備案聯(lián)系電話：0879-4239599；傳真：0879-4235775）。
（2）臨時(shí)外出因病就醫(yī)的，原則上參照分級(jí)診療政策執(zhí)行，即先到當(dāng)?shù)囟?jí)及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診后確需再轉(zhuǎn)診的，可致電參保地醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，即可在轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。（縣醫(yī)保中心轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案聯(lián)系電話：0879-4239599；傳真：0879-4235775）。
（3）因上述特殊情況直接到市外三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診就醫(yī)的參保人，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)致電或到縣內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科申報(bào)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)后方可進(jìn)行即時(shí)結(jié)算（墨江縣人民醫(yī)院醫(yī)?？坡?lián)系電話：0879-4362775、墨江縣中醫(yī)院醫(yī)?？坡?lián)系電話：0879- 4232286）。
因系統(tǒng)無(wú)法即時(shí)結(jié)算的，由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
（4）參保人因病情需要轉(zhuǎn)向省外就醫(yī)的，由縣級(jí)轉(zhuǎn)出協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）通過(guò)信息系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)方可進(jìn)行跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。特殊情況向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)轉(zhuǎn)診辦理。
（三）備案有效時(shí)間
參保人辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)，應(yīng)在出院后5日內(nèi)到轉(zhuǎn)入下轉(zhuǎn)醫(yī)院入院，在出院后15日內(nèi)到轉(zhuǎn)入上轉(zhuǎn)醫(yī)院入院，超過(guò)期限的視為普通住院結(jié)算，不得按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策結(jié)算。參保人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
四、工作要求
（一）加大宣傳力度?？h醫(yī)保、衛(wèi)健部門要進(jìn)一步加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳力度，做好對(duì)參保人宣傳解釋工作，爭(zhēng)取社會(huì)各界和廣大人民群眾的認(rèn)可和支持。要進(jìn)一步督促各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大宣傳，引導(dǎo)群眾樹(shù)立科學(xué)就醫(yī)理念，讓群眾逐步養(yǎng)成就近、優(yōu)先選擇基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的習(xí)慣，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。
（二）加強(qiáng)日常監(jiān)督。醫(yī)保部門要將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行轉(zhuǎn)院制度情況以及轉(zhuǎn)院率按相關(guān)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率的原則建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，制定雙向轉(zhuǎn)診操作規(guī)程和管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。
五、執(zhí)行時(shí)間
本規(guī)定自2020年1月1日起執(zhí)行。原有關(guān)規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
墨江哈尼族自治縣醫(yī)療保障局
墨江哈尼族自治縣衛(wèi)生健康局
2020年1月5日