各位網(wǎng)民：
??? 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《達(dá)州市人民政府關(guān)于印發(fā)<達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法>的通知》（達(dá)市府發(fā)〔2016〕7號(hào)），結(jié)合達(dá)州實(shí)際，我局起草了《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法（代擬稿）》。前期征求各縣（市、區(qū)）人民政府、達(dá)州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)、市級(jí)有關(guān)部門意見。
??? 為了廣泛聽取社會(huì)各界的意見建議，提高規(guī)范性文件質(zhì)量，確保我市醫(yī)療保障政策制定科學(xué)、合理、規(guī)范，現(xiàn)將《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法（征求意見稿）》面向社會(huì)公開征求意見。從即日起至2020年6月15日，歡迎社會(huì)各界提出寶貴意見和建議。
??? 建議意見可通過市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站“醫(yī)保信箱”、電子郵箱、電話、函件等方式反饋。
??? 門戶網(wǎng)站：http://www.scdzyb.com/
??? 聯(lián)系電話：市醫(yī)療保障局待遇保障科0818-2537366????????????
??? 電子郵箱：dzybdy@163.com
??? 通信地址：達(dá)州市西外永興路2號(hào)市醫(yī)療保障局
??? 附件：達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法（代擬稿）
達(dá)州市醫(yī)療保障局
2020年6月8日
達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診特殊疾病管理辦法
（代擬稿）
第一章??總??則
??? 第一條??為保障身患門診特殊疾病的參保人員基本醫(yī)療需求，加強(qiáng)和規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性、重癥疾病和罕見病。
??? 第三條??參加我市職工醫(yī)保并履行相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員），所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)納入門診特殊疾病管理，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門診特殊疾病待遇（以下簡(jiǎn)稱門診特殊疾病人員）。
??? 第四條??門診特殊疾病的認(rèn)定、治療和管理應(yīng)遵循以下原則：
??? （一）堅(jiān)持“保基本、保大病”原則；
??? （二）堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”，保障水平與基金收支相適應(yīng)以及適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整原則；
??? （三）堅(jiān)持“客觀真實(shí)、科學(xué)規(guī)范、合理有效”原則。
第二章??病種范圍
??? 第五條??根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：
??? 第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的21種疾病，即甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、高血壓?。á颉ⅱ蠹?jí)）、糖尿病、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神?。ㄖ匦跃癫〕猓?、帕金森氏病、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、心臟?。ǚ涡牟 ⒏咝牟?、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心?。㈩愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜、腎病綜合癥、地中海性貧血、重癥肌無力。
??? 第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的15種疾病，即惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，器官或骨髓移植術(shù)后抗排斥治療，血友病，重性精神病〔以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷〕，丙肝，脊髓空洞癥，脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，結(jié)核性腦膜炎，交通性腦積水，慢性腎功能衰竭門診透析治療，肝豆?fàn)詈俗冃?，普拉?威利綜合征，原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥。
??? 第六條??市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局可根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行和門診特殊疾病人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第三章??認(rèn)定管理
??? 第七條??門診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)申報(bào)門診特殊疾病待遇人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。
??? 第八條??按照參保屬地管理原則，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為門診特殊疾病認(rèn)定機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本地門診特殊人員認(rèn)定工作。參保人員可向認(rèn)定機(jī)構(gòu)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)資料申請(qǐng)認(rèn)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向所在地認(rèn)定機(jī)構(gòu)反饋意見，認(rèn)定機(jī)構(gòu)確認(rèn)后納入門診特殊疾病管理。
??? 精神類疾病由二級(jí)甲等及以上?？漆t(yī)院或內(nèi)設(shè)精神病科室的三級(jí)醫(yī)院收集認(rèn)定資料；轄區(qū)內(nèi)無二級(jí)甲等及以上?？漆t(yī)院的，可在其它地區(qū)相應(yīng)醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定。
??? 第九條??患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可同時(shí)申報(bào)?；加卸喾N第二類門診特殊疾病的人員，只限申報(bào)一種。同時(shí)患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報(bào)。
??? 第十條??認(rèn)定符合第一類門診特殊疾病管理的人員，申辦次月享受門診特殊疾病待遇，認(rèn)定符合第二類門診特殊疾病管理的人員，申辦次日享受門診特殊疾病待遇。
??? 第十一條??市內(nèi)跨縣域、跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的門診特殊疾病人員，不再重新申辦，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。市外轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，符合我市門診特殊疾病病種范圍的，提供原參保地納入門診特殊疾病管理相關(guān)證明，由轉(zhuǎn)入地確認(rèn)納入。
??? 第十二條??患甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、結(jié)核病的門診特殊疾病人員需每年申辦，其余病種每隔5年進(jìn)行重新申辦。70周歲及以上的門診特殊疾病人員、癱瘓病人等行動(dòng)不便的不再重新申辦。重新申辦體檢費(fèi)用由門診特殊疾病人員自行負(fù)擔(dān)。
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第四章??就醫(yī)管理
??? 第十三條??我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備以下條件的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出申請(qǐng)，經(jīng)考察合格后，確定為門診特殊疾病治療及供藥機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱治療機(jī)構(gòu)），為門診特殊疾病人員提供治療及供藥服務(wù)：
??? （一）配備有治療相應(yīng)門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員；
??? （二）有治療門診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品；
?? （三）有制定門診特殊疾病治療方案、實(shí)時(shí)記賬、費(fèi)用結(jié)算和向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門診特殊疾病相關(guān)數(shù)據(jù)等功能的信息系統(tǒng)；
?? （四）其他治療門診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。
??? 第十四條??縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)報(bào)市醫(yī)療保障局備案，由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一向社會(huì)公布。
??? 第十五條??在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門診特殊疾病人員（以下簡(jiǎn)稱本地居住人員），第一類門診特殊疾病人員在當(dāng)年公布的治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；第二類門診特殊疾病人員自愿選定1-2家當(dāng)年公布的治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。在我市行政轄區(qū)外居住的門診特殊疾病人員（以下簡(jiǎn)稱異地居住人員），第一類門診特殊疾病人員應(yīng)在當(dāng)?shù)刂委煓C(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥、第二類門診特殊疾病人員應(yīng)自愿選定1-2家當(dāng)?shù)刂委煓C(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
??? 第十六條??門診特殊疾病人員在治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，須提供本人社會(huì)保障卡以及《達(dá)州市門診特殊疾病記錄卡》。
??? 門診特殊疾病人員在選定的治療機(jī)構(gòu)無法購買治療所需藥品時(shí)，由診治醫(yī)師提出意見，經(jīng)治療機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，在指定地點(diǎn)購藥。符合上述條件的外出購藥費(fèi)用，憑發(fā)票在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
??? 第十七條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與治療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將治療的具體病種、費(fèi)用控制、費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量和違規(guī)行為處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理。
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第五章??費(fèi)用支付
??? 第十八條??第一類門診特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按比例支付和最高支付限額控制。一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。按比例支付累計(jì)年度最高支付限額為：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、癲癇1500元；精神?。ㄖ匦跃癫〕猓?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜2500元；高血壓?。á?、Ⅲ級(jí)）3000元；心臟?。ǚ涡牟?、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病）、慢性阻塞性肺疾病3500元；糖尿病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力4000元；帕金森氏病4500元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后5000元；肝硬化失代償期5500元；再生障礙性貧血、腎病綜合癥、地中海性貧血6000元。
??? 第一類門診特殊疾病待遇按認(rèn)定享受月數(shù)計(jì)算，門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不得超過年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。
??? 第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定支付，一個(gè)統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 享受兩種及以上第一類門特殊疾病待遇的人員，可將治療多種疾病所需藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。
??? 腎衰竭患者門診透析治療費(fèi)用仍按項(xiàng)目付費(fèi)，一個(gè)自然年度扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)，再按實(shí)際住院報(bào)銷比例予以支付。
??? 丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個(gè)月。對(duì)療程結(jié)束需繼續(xù)治療的，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行診治效果評(píng)價(jià)，對(duì)治療有效的可延續(xù)治療6個(gè)月。
??? 第十九條??參保人員通過門診特殊疾病資格認(rèn)定后，在待遇有效期內(nèi)，超過1年未在治療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的，停止門診特殊疾病待遇。如需申辦，重新辦理。
??? 第二十條??本地居住人員，在治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由門診特殊疾病人員與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報(bào)賬資料。
??? 異地居住人員，在市外已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，異地居住人員應(yīng)在次年6月底前申報(bào)上年門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。
??? 第二十一條??門診特殊疾病用藥目錄執(zhí)行國家、省、市出臺(tái)最新藥品目錄政策。
第六章??監(jiān)督管理
??? 第二十二條??各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，對(duì)門診特殊疾病人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議、承諾書及時(shí)處理。
??? 第二十三條??認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)、參保單位或個(gè)人以欺詐、虛假宣傳、串換藥品、偽造病歷和虛開結(jié)算票據(jù)等手段騙取醫(yī)?；穑础渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理，同時(shí)納入負(fù)面清單管理和信用評(píng)價(jià)管理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
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第七章??附??則
??? 第二十四條??本辦法自2020年 ?月 ?日起施行，有效期五年。本辦法施行前我市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。