各縣（市、區(qū)）人民政府，廬山管理局，九江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、廬山西海風(fēng)景名勝區(qū)、八里湖新區(qū)、鄱陽(yáng)湖生態(tài)科技城管委會(huì)，市政府各部門，市直及駐市各單位：
《九江市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》經(jīng)2020年2月26日第41次市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好落實(shí)。
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（此件主動(dòng)公開）
九江市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則
為推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施，保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)《江西省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法》（贛府廳字〔2019〕94號(hào)）的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
一、參保登記
兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，九江市區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其在職職工，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)同步參加生育保險(xiǎn)。
有意愿的無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)同步參加生育保險(xiǎn)。
二、基金征繳
兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳。
1．繳費(fèi)基數(shù)：統(tǒng)一執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。
2．繳費(fèi)比例：
（1）用人單位及其在職職工繳費(fèi)比例為10%，其中：用人單位8%、在職職工2%，個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。
（2）自愿參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員的個(gè)人繳費(fèi)比例為7%。
（3）關(guān)閉破產(chǎn)改制及國(guó)有困難企業(yè)等符合參加困難企業(yè)職工住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)條件的用人單位及其在職職工的繳費(fèi)比例為4%。
3．繳費(fèi)年限：
（1）合并實(shí)施前，用人單位或個(gè)人欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或生育保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按單項(xiàng)險(xiǎn)種的有關(guān)補(bǔ)繳規(guī)定執(zhí)行；合并實(shí)施前后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限分別合并計(jì)算。
（2）合并實(shí)施后生育保險(xiǎn)中斷續(xù)保的按如下規(guī)定執(zhí)行：
①機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體職工調(diào)動(dòng)工作單位，生育保險(xiǎn)費(fèi)繳納至調(diào)出月份止，新用人單位自接收月份續(xù)保。期間，因工作調(diào)動(dòng)而發(fā)生的中途斷保，斷保時(shí)間不超過3個(gè)月（含3個(gè)月）續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費(fèi)的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費(fèi)的月數(shù)合并計(jì)算；斷保時(shí)間超出3個(gè)月續(xù)保的，繳費(fèi)月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計(jì)算。
②各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位與職工之間依法解除勞動(dòng)關(guān)系的，職工生育保險(xiǎn)費(fèi)繳納至勞動(dòng)關(guān)系解除之月止。職工實(shí)現(xiàn)重新就業(yè)的，新用人單位自該職工進(jìn)入本單位參加工作月份起續(xù)保。期間，因解除勞動(dòng)關(guān)系而發(fā)生的中途斷保，斷保時(shí)間不超過6個(gè)月（含6個(gè)月）續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費(fèi)的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費(fèi)的月數(shù)合并計(jì)算；斷保時(shí)間超出6個(gè)月續(xù)保的，繳費(fèi)月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計(jì)算。
③靈活就業(yè)人員斷保時(shí)間不超過6個(gè)月（含6個(gè)月）續(xù)保的，斷保前后的繳費(fèi)月數(shù)合并計(jì)算；斷保時(shí)間超出6個(gè)月續(xù)保的，繳費(fèi)月數(shù)從續(xù)保后繳費(fèi)月份起重新計(jì)算。
三、基金管理
兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
1．職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，規(guī)范基金預(yù)決算管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制和基金監(jiān)督，探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確?；鸢踩?。
2．完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，跟蹤分析兩險(xiǎn)合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)。根據(jù)基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整繳費(fèi)比例，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
四、生育保險(xiǎn)待遇
生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出。
（一）生育醫(yī)療費(fèi)用。
1．生育醫(yī)療費(fèi)用包括：
（1）生育費(fèi)用：因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含從懷孕至分娩住院期間發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及生育出院后3個(gè)月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)用。
（2）計(jì)生費(fèi)用：實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育情況檢查，實(shí)施避孕節(jié)育手術(shù)，符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)，以及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)因計(jì)劃生育手術(shù)引起的疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用。
2．生育醫(yī)療費(fèi)用不包括：人工授精、試管嬰兒等輔助生育的醫(yī)療費(fèi)用；不育(孕)癥、性功能障礙的醫(yī)療費(fèi)用；按規(guī)定免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的生育醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用；因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因交通事故、意外傷害等事故造成妊娠終止的應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；其他醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。
3．生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》等有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的支付范圍。
4．生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：符合待遇享受條件的參保人員及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（1）下列門診醫(yī)療費(fèi)用在最高限額標(biāo)準(zhǔn)下?lián)?shí)結(jié)算，超出限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。
①妊娠診斷40元。
②產(chǎn)前檢查：妊娠至第12周末前的產(chǎn)前檢查費(fèi)160元，妊娠至第27周末前的產(chǎn)前檢查費(fèi)360元，妊娠至分娩的產(chǎn)前檢查費(fèi)560元。
③懷孕10周（不含）以內(nèi)流產(chǎn)300元。
④常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器放置或取出60元（處于絕經(jīng)期宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位的120元）。
⑤皮下埋植避孕術(shù) 60元。
⑥輸精（卵）管疏通術(shù)3000元。
（2）下列住院醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
①懷孕10周（含10周）以上的流產(chǎn)或引產(chǎn)。
②經(jīng)陰道正常分娩、經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤、闌尾炎等）、宮外孕手術(shù)、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、輸精（卵）管復(fù)通術(shù)（吻合）等。
③生育出院后3個(gè)月內(nèi)因生育引起的疾病。
④實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)因計(jì)劃生育手術(shù)引起的疾病。
上述符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷后的個(gè)人自付部分可使用職工個(gè)人賬戶支付。
（二）生育津貼。
1．計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補(bǔ)償。以用人單位職工身份參保的按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)；以靈活就業(yè)人員身份參保的按照本人上年度生育保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。
2．計(jì)發(fā)期限：生育津貼支付期限按照《江西省人口與計(jì)劃生育條例》和《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
（1）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼。
（2）符合《江西省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項(xiàng)外，增加六十天生育津貼。
（3）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼。
（4）生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加十五天生育津貼。
（5）懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼。
（6）懷孕滿三個(gè)月不滿七個(gè)月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼。
（7）懷孕滿七個(gè)月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼。
（8）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼。
（9）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼。
（10）結(jié)扎或復(fù)（疏）通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
3．撥付方式：
（1）以用人單位職工身份參保的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付給用人單位。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標(biāo)準(zhǔn)高于或等于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標(biāo)準(zhǔn)低于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位予以補(bǔ)足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個(gè)人，不得截留挪用。
（2）以靈活就業(yè)人員身份參保的直接撥付給個(gè)人。
五、生育保險(xiǎn)待遇享受條件
符合計(jì)劃生育法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在九江市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按有關(guān)規(guī)定至異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，正常參保繳費(fèi)且達(dá)到下列參保繳費(fèi)條件的享受相應(yīng)生育保險(xiǎn)待遇。
1．兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，自參保繳費(fèi)三十日后，參保人員和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付，不得在居民醫(yī)保基金中重復(fù)報(bào)銷。
2．參保人員退休后可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。
3．兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，在江西省范圍內(nèi)連續(xù)繳費(fèi)至生育時(shí)滿一年以上（含合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)限大于或等于13個(gè)月）且生育后處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。
六、醫(yī)療服務(wù)管理
1．生育醫(yī)療和職工基本醫(yī)療實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，加強(qiáng)對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。
2．生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。符合規(guī)定在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種等方式付費(fèi)，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
3．深入推進(jìn)“放管服”改革，進(jìn)一步提升生育保險(xiǎn)便民服務(wù)水平，取消職工享受生育醫(yī)療待遇前需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案手續(xù)，取消(再)生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務(wù)。
4．各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，實(shí)行醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，確保兩險(xiǎn)合并順利實(shí)施，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
七、本細(xì)則自2020年1月1日起實(shí)施。本細(xì)則實(shí)施前，已生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的（住院的以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)，門診的以醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)）按原政策規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇，本細(xì)則實(shí)施后發(fā)生的按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。
??九江市人民政府辦公室秘書科
?2020年3月17日印發(fā)