??? “患者自付費(fèi)用為什么也要計(jì)入DRG/DIP管理范疇？”“DRG/DIP付費(fèi)豈不是藥品不進(jìn)醫(yī)保目錄更有利于銷售？”這公開和私下交流過程中多次收集到的問題?；颊咦愿顿M(fèi)用不用計(jì)入DRG/DIP，或者說不應(yīng)該計(jì)入DRG/DIP，也是少部分醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者存在的誤區(qū)。
??? 答案是顯而易見的，DRG/DIP付費(fèi)涵蓋患者自付費(fèi)用，即自付費(fèi)用同樣包含在DRG/DIP的標(biāo)準(zhǔn)中。以DRG為例，一般地，某DRG病例結(jié)算金額=權(quán)重*費(fèi)率*醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)-出院結(jié)算時(shí)參保人員應(yīng)支付費(fèi)用-其他資金應(yīng)支付費(fèi)用。也就是說，在某個(gè)納入DRG管理的病例上，其DRG支付標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)院能夠獲得的全部醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)由患者自付、其他資金支付（如大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等）以及統(tǒng)籌基金共同承擔(dān)。當(dāng)然，這個(gè)過程患者是無感的，依然是按照政策范圍內(nèi)費(fèi)用、按照?qǐng)?bào)銷比例進(jìn)行自付。所以，可以明白無誤地講，DRG/DIP改革不存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到患者身上的可能，自付費(fèi)用同樣被列入了改革覆蓋的范疇。
??? 為什么要這么做？許多醫(yī)院其實(shí)頗有微詞：醫(yī)?？刂茍?bào)銷的費(fèi)用就行了嘛，為什么連患者自付費(fèi)用也要管？實(shí)際上，這又要從這些年醫(yī)藥費(fèi)用的增速說起。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)人均個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出2012年是628.84元，到了2018年卻增長(zhǎng)到1212.21元；醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用從2001年的5025億元增長(zhǎng)到2017年的51598億元，年增長(zhǎng)率達(dá)到15.67%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用2012年為5698元，2020年則達(dá)到了7546元，職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用這兩個(gè)同期的數(shù)字是9313和12657元。這樣的增長(zhǎng)速度顯然是高于物價(jià)上漲指數(shù)、高于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展增速的。背后的原因當(dāng)然有政府投入加大、醫(yī)保制度完善、健康意識(shí)增強(qiáng)等方面，但過快的增速導(dǎo)致患者普遍感覺看病越來越貴，看不起病、不敢生病已經(jīng)成了大家一致詬病的情況。因此，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，是整個(gè)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保行業(yè)共同的責(zé)任。
??? 尤其是，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重畸形的市場(chǎng)，市場(chǎng)規(guī)律是會(huì)嚴(yán)重失靈的。醫(yī)患之間的信息是嚴(yán)重不對(duì)稱的，患者需要吃什么藥、做什么檢查、要不要手術(shù)，盡管可能是知情的、自愿的，但很難說是理性的、科學(xué)的，某種程度上醫(yī)院既是醫(yī)藥服務(wù)的供給側(cè)，也是醫(yī)藥服務(wù)的需求端。鑒于生命的寶貴、健康的寶貴，對(duì)患者進(jìn)行需求誘導(dǎo)、進(jìn)行強(qiáng)制消費(fèi)都是比較容易的。因此，醫(yī)保支付方式改革必須把患者自付考慮進(jìn)來，一體制定更加科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)，從而防止和減少過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)嫁患者費(fèi)用等情況發(fā)生。
??? 為什么要闡述這個(gè)問題，還有一個(gè)側(cè)面是支付標(biāo)準(zhǔn)與多樣化醫(yī)療需求本身還是會(huì)有一定的沖突。實(shí)際上，從DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的角度是沒有問題的，過去多樣化的醫(yī)療需求、無論高端的還是普通的，都包含在測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)中，那么后續(xù)提供正常的、哪怕不是最基本款的需求，從總體上也是能夠?yàn)镈RG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)所包含的。盡管醫(yī)保與醫(yī)院更多的是算總賬、算大帳，但少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可能會(huì)以支付標(biāo)準(zhǔn)為借口轉(zhuǎn)嫁矛盾。從追求利益最大化的角度，DRG/DIP改革也確實(shí)可能會(huì)讓個(gè)別有錢任性、追求更好的患者在高端醫(yī)療需求購(gòu)買時(shí)有所不便，但作為一場(chǎng)改革，首要的目的就是保證大眾群體基本的醫(yī)療需求。試想，如果不把患者自付納入DRG/DIP中來，允許醫(yī)院增加患者費(fèi)用，那么普通患者的醫(yī)療費(fèi)用必然更加高企，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增速將更加劇烈，那么改革就是一句空話了。
??? 面對(duì)現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)該是努力尋求最優(yōu)解。比如，醫(yī)院應(yīng)該盡可能多用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、項(xiàng)目和耗材，盡可能在支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)讓醫(yī)保多出錢、讓患者少出錢，因?yàn)榈玫降目傤~雖然是一定的，但是患者自付減少一定會(huì)增進(jìn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同，增進(jìn)用腳投票的分量。藥品行業(yè)也相應(yīng)的應(yīng)該盡可能把產(chǎn)品納入到醫(yī)保目錄中，讓自己更多成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)選”，尤其是在門診統(tǒng)籌正在迅速擴(kuò)面、快速增長(zhǎng)的階段，更應(yīng)該認(rèn)清這個(gè)大趨勢(shì)。另外，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以在力量充足的前提下探索如國(guó)際部等特殊的醫(yī)療服務(wù)提供方式，不納入醫(yī)保報(bào)銷，純粹為高端患者提供高端服務(wù)，也許不失為另外的一條路徑。
??? DRG/DIP改革的效果需要時(shí)間檢驗(yàn)，初期的焦慮、不適是不可避免的，但走過去后的相互認(rèn)同、同向發(fā)力也是可以預(yù)見，也是在國(guó)家試點(diǎn)城市已經(jīng)顯現(xiàn)的。請(qǐng)相信，DRG/DIP期盼的是各方共贏，決不是踩蹺蹺板，醫(yī)保維護(hù)群眾利益的初心、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的本心是毫無疑問、值得信任的。